✴️ Viêm phổi nặng do vi khuẩn tại cộng đồng

1. ĐẠI CƯƠNG 

Định nghĩa: là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi, do căn nguyên vi khuẩn, xảy ra tại cộng đồng.

 Tần số thở là một trong các dấu hiệu quan trọng nhất để đánh giá tình trạng nặng của bệnh.

Cần đánh giá đầy đủ các yếu tố tiên lượng nặng để định hướng xử trí cho phù hợp.

 

2. NGUYÊN NHÂN

2.1 Phân loại theo chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp

a) Vi khuẩn điển hình: 

- Cầu khuẩn gram dương: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium.

- Song cầu gram âm: Moraxella catarrhalis.

- Trực khuẩn gram âm: Hemophillus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriacae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli.

 b) Vi khuẩn không điển hình:

 - Legionella pneumophilia.

- Mycoplasma pneumoniae.

- Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci.

2.2. Theo cơ địa người bệnh:

- Nghiện rượu: Streptococcus pneumoniae, vi khuẩn gram âm (Klebsiella pneumoniae), vi khuẩn kỵkhí.

 - Vệ sinh răng miệng kém: vi khuẩn kỵ khí.

- Đang  có  dịch  cúm  hoạt  động  tại  địa  phương:  Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Hemophillus influenzae.

- Vùng đang lưu hành dịch hội chứng hô hấp và sinh sản ở lợn: Streptococcus suis (liên cầu lợn).

- Tiếp xúc với gia cầm, chim: Chlamydia psittaci (ngoài căn nguyên hay gặp là cúm A, cúm B).

- Bệnh  phổi  tắc  nghẽn  mạn  tính:  Streptococcus pneumoniae, Hemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella.

- Giãn phế quản, xơ phổi: Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus.

- Viêm phổi ở bệnh nhân đuối nước ngọt hoặc hít phải bùn đất: Pseudomonas pseudomallei ( còn gọi là vi khuẩn withmore )

- Ghép tạng, suy thận: Legionella.

 

3. TRIỆU CHỨNG:

3.1 Lâm sàng:

- Ho.

- Khó thở.

- Sốt, có thể rét run.

- Khạc đờm đục, số lượng nhiều.

- Đau ngực tăng khi hít vào.

- Khám phổi: thở nhanh, hội chứng đông đặc, nghe có ran nổ, ran ẩm, tiếng thổi ống… tại vùng tổn thương.

- Các triệu chứng nặng: nhịp tim nhanh, tím, co kéo cơ hô hấp, rối loạn ý thức, rối loạn huyết động.

 3.2 Cận lâm sàng:

- X quang phổi thẳng, nghiêng: hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới thành đám mờ trắng hoặc những nốt mờ tập trung ở một vùng của phổi; có thể thấy hình ảnh tràn dịch hay tràn khí màng phổi. 

- Công thức máu: bạch cầu máu tăng cao > 10G/l hoặc < 4G/l.

- Xét nghiệm đờm:

Nhuộm soi: có thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào biểu mô, vi khuẩn.

- Cấy định danh vi khuẩn gây bệnh.

- Cấy máu: 2 mẫu trước khi điều trị kháng sinh.

- Xét nghiệm khí máu động mạch: đánh giá tình trạng thông khí, oxy hóa máu, thăng bằng toan kiềm, lactat máu.

 - Tăng Protein C phản ứng (CRP), Procalcitonin.

- Nội soi phế quản (nếu cần): để đánh giá tổn thương, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm nuôi cấy, mô bệnh học, hoặc phục vụ mục đích điều trị.

 - Một số xét nghiệm khác (tùy theo khả năng sẵn có của cơ sở y tế): huyết thanh chẩn đoán Mycoplasma, Chlamydia; xét nghiệm nước tiểu chẩn đoán nhiễm Legionella.

 

4. CHẨN ĐOÁN:

4.1. Chẩn đoán xác định:

Người bệnh có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như đã trình bày ở phần 3.

Được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trong vòng 48 giờ nhập viện, kết quả xét nghiệm lần đầu tiên dương tính, và không có các yếu tố nguy cơ bị viêm phổi liên quan đến cơ sở chăm sóc y tế.

Tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm phổi mắc phải từ cộng đồng mức độ nặng, và tiêu chuẩn nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực (khuyến cáo của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ-IDSA, và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ-ATS năm 2007):

-  Tiêu chuẩn chính:

+ Cần thở máy.

+ Sốc nhiễm khuẩn và cần dùng thuốc vận mạch.

- Tiêu chuẩn phụ:

+ Tần số thở ≥ 30 lần/phút.

+ Tỷ lệ PaO2 /FiO2 ≤ 250.

+ Tổn thương lan rộng nhiều thùy phổi.

+ Tình trạng lú lẫn, mất định hướng.

+ Tăng ure máu (ure máu > 7mmol/L).

+ Giảm bạch cầu do nhiễm trùng (BC hạt < 4000/mm³). 

+ Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100 000/mm³). 

+ Hạ thân nhiệt (nhiệt độ trung tâm < 36^oC). 

+ Tụt HA đòi hỏi phải tiến hành hồi sức truyền dịch tích cực.

Khi người bệnh có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ cần được khuyến cáo nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực.Vì vậy, việc theo dõi bệnh nhân liên tục đểphát hiện sớm những dấu hiệu nặng lên là quan trọng nhất. 

4.2. Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm phổi liên quan đến các cơ sở chăm sóc y tế.

- Viêm phổi không do vi khuẩn: do virut, nấm, ký sinh trùng.

- Lao phổi.

- Viêm phế quản.

- Viêm đường hô hấp trên.

- Nhồi máu phổi.

- Tràn dịch màng phổi.

- Bệnh lý các khối u phổi-phế quản.

- Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.

- Bệnh tạo u hạt Wegener.

4.3. Chẩn đoán nguyên nhân:

- Cần hỏi bệnh kỹ và làm các xét nghiệm cần thiết để có đầy đủ thông tin về cơ địa người bệnh (bệnh phổi mạn tính, suy thận, ghép tạng, nghiện rượu, yếu tố dịch tễ…). Làm đủ các xét nghiệm vi sinh giúp phân lập vi khuẩn gây bệnh. 

- Lưu ý: các yếu tố nguy cơ gợi ý nguyên nhân viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh.

- Bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi (giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính …).

- Mới được điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây.

- Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện.

- Suy dinh dưỡng.

- Điều trị Corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch.

4.4. Chẩn đoán mức độ nặng:

- Theo cơ địa người bệnh: Tuổi > 75. 

-  Bệnh lý kèm theo:

+ Các khối u ác tính.

+ Suy hô hấp mạn tính.

+ Bệnh lý tim mạch.

+ Đái tháo đường.

+ Bệnh lý thần kinh (ảnh hưởng đến cơ hô hấp hoặc có tình trạng rối loạn nuốt).

 + Suy thận.

+ Hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm.

+ Suy giảm miễn dịch.

+ Nghiện rượu.

+ Sau đợt nhiễm virut, hoặc mới đây được chẩn đoán và điều trị viêm phổi.

- Các triệu chứng của tình trạng suy hô hấp nặng:

+ Rối loạn ý thức.

+ Nhịp tim >110 lần/phút.

+ Nhiệt độ <35⁰C hoặc >40⁰C.

+ Thở nhanh > 30 lần/phút ở người lớn ( trẻ em theo lứa tuổi).

+ Tím.

+ Thiểu niệu.

+ Huyết áp < 90/60mmHg.

+ SaO₂  < 90% hoặc PaO₂< 60mmHg.

- Viêm phổi nặng gây nhiễm khuẩn nặng – sốc nhiễm khuẩn: (xem Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí sốc nhiễm khuẩn).

 

5. XỬ TRÍ:

5.1 Nguyên tắc xử trí:

- Điều trị kháng sinh sớm (trong vòng 6 giờ đầu sau khi nhập viện), ngay sau khi lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm (cấy đờm, cấy dịch phế quản, cấy máu…)

- Lựa chọn kháng sinh thích hợp (dựa trên lứa tuổi, cơ địa, mức độ nặng của bệnh), đảm bảo dùng kháng sinh đúng và đủ liều.

- Viêm phổi nặng do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng phải được điều trị và theo dõi sát tại khoa Hồi sức. 

- Người bệnh có dấu hiệu suy hô hấp nặng và nguy kịch cần được hỗ trợ thở máy (không xâm nhập hoặc xâm nhập). 

- Kết hợp với các biện pháp truyền dịch bù nước và điện giải, đảm bảo dinh dưỡng và các điều trị triệu chứng khác.

- Cần phát hiện sớm các biến chứng để có các biện pháp can thiệp kịp thời.

5.2 Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu:

- Các trường hợp viêm phổi nặng do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng cần được vận chuyển sớm và an toàn đến các khoa Hồi sức tích cực để được điều trị và theo dõi sát.

- Trước khi vận chuyển đến khác khoa Hồi sức tích cực hay các bệnh viện khác, phải chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm liều đầu tiên (dựa trên cơ địa người bệnh và định hướng sơ bộ trên lâm sàng), và ghi rõ tên, liều kháng sinh đã dùng vào tóm tắt bệnh án chyển viện (hoặc giấy chuyển viện). Ngoài ra, cần đánh giá mức độ suy hô hấp để chỉ định oxy liệu pháp, hoặc thông khí hỗ trợ (xâm nhập hoặc không xâm nhập) kịp thời.

- Phải đảm bảo mạch, huyết áp và tình trạng hô hấp ổn định trong quá trình vận chuyển (dịch truyền, oxy liệu pháp hoặc thông khí hỗ trợ).

5.3 Xử trí tại bệnh viện:

a. Điều trị kháng sinh: 

- Không có nguy cơ nhiễm trùng do trực khuẩn mủ xanh: Cephalosporin thế hệ 3 (Ceftriaxon 1-2g/ngày; Cefotaxim 1-2g mỗi 6-8giờ) kết hợp với fluoroquinolone kháng phế cầu (Levofloxacin 500mg/ngày; Gatifloxacin 400mg/ngày; Moxifloxacin 400mg/ngày) hoặc Macrolid (Azithromycin 500mg/ngày; Erythromycin 500mg mỗi 6giờ; Clarithromycin 500mg mỗi 12giờ). Hoặc Betalactam + chất ức chế men Betalactamase (Ampicillin/Sulbactam 1,5-3g mỗi 6giờ; Amoxicillin /a.Clavulanic) kết hợp với Fluoroquinolone kháng phế cầu hoặc Macrolid.

- Nguy cơ nhiễm trùng do trực khuẩn mủ xanh:

+ Betalactam kháng trực khuẩn mủ xanh kết hợp với Aminoglycosid, kết hợp với Fluoroquinolone kháng phế cầu hoặc Macrolid.

+ Hoặc Betalactam kháng trực khuẩn mủ xanh (Cefepim 1-2g mỗi 12giờ; Piperacillin / Tazobactam; Imipenem; Meropenem) kết hợp với Ciprofloxacin.

 + Nếu nghi ngờ do các củng vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng thì dùng ngay nhóm Carbapenem ( Imipenem, Meropenem..)

+ Nếu nghi ngờ nhiễm trùng do Staphylococcus kháng Methicillin: thêm Vancomycin hoặc Teicoplanin kết hợp Linezolid.

 - Viêm mủ xanh: điều trị ít nhất 10-14 ngày.

- Viêm phổi do hít hoặc viêm phổi do vi khuẩn kỵ khí: Betalactam + chất ức chế men Betalactamase hoặc Clindamycin.

 - Viêm phổi do hít phải nước ngọt hoặc bùn đất: nhóm Ceftazidim có thể xem xét kết hợp với Chloramphenicol, Doxycycline, Cotrimazole

- Thời gian điều trị kháng sinh:

+ Viêm phổi do các vi khuẩn điển hình thường gặp: 7-10ngày

+ Do vi khuẩn không điển hình (Chlamydia, Legionella, Mycoplasma): 14 ngày.

+ Viêm phổi do trực khuẩn bệnh dùng Corticoid lâu ngày cần kéo dài thời gian điều trị kháng sinh 14 ngày hoặc lâu hơn.

b. Điều trị suy hô hấp: (xem thêm Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Suy hô hấp cấp).

- Tư thế người bệnh: đầu cao 30 - 45 độ (nếu không tụt huyết áp).

Các biện pháp hồi sức hô hấp : sao cho SpO₂> 92% hoặc PaO₂> 65mmHg.

- Thở máy không xâm nhập: khi ô xy liệu pháp không kết quả.

- Thở máy xâm nhập qua ống nội khí quản: khi người bệnh suy hô hấp nặng, có chống chỉ định hoặc không đáp ứng với thở máy không xâm nhập.

c. Tình trạng nhiễm khuẩn nặng-sốc nhiễm khuẩn: (xem Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn)

d. Các biện pháp khác:

-  Cân nhắc soi hút phế quản nếu có chỉ định.

-  Điều chỉnh cân bằng dịch vào – ra và các rối loạn điện giải.

-  Các biện pháp vật lý trị liệu hô hấp.

-  Dinh dưỡng đủ cho người bệnh.

-  Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn.

-  Điều trị phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và viêm loét dạ dày do Stress.

 

6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

6.1 Tiên lượng: tiên lượng nặng khi

- Tuổi cao.