✴️ Viêm quanh cuống răng

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Là tổn thương viêm của các thành phần mô quanh cuống răng. Đây là tổn thương nhiễm khuẩn bao gồm cả các vi khuẩn ái khí và yếm khí, xâm nhập từ mô tủy viêm hoặc mô nha chu viêm, gây ra phản ứng viêm của các thành phần của mô quanh cuống răng.

2. Nguyên nhân

a. Do nhiễm khuẩn

- Do viêm tủy, tủy hoại tử gây biến chứng viêm quanh cuống răng

- Quá trình viêm tủy do các vi khuẩn xâm nhập từ lỗ sâu giải phóng hàng loạt các chất có độc tính vào mô quanh cuống bao gồm:

• Nội độc tố và ngoại độc tố của vi khuẩn.
• Các enzyme tiêu protein, phosphatase acid, ß – glucuronidase vàarylsulfatase.
• Các enzyme tiêu cấu trúc sợi chun và sơi tạo keo.
• Prostaglandin và interleukin 6 gây tiêu xương.

b. Do viêm quanh răng, vi khuẩn từ mô quanh răng xâm nhập vào vùng cuống răng.

c. Do sang chấn răng

- Sang chấn cấp tính: sang chấn mạnh lên răng gây đứt các mạch máu ở cuống răng, sau đó có sự xâm nhập của vi khuẩn dẫn tới viêm quanh cuống, thường gây viêm quanh cuống cấp tính.

- Sang chấn mạn tính: các sang chấn nhẹ như sang chấn khớp cắn, núm phụ, sang chấn do tật nghiến răng, do thói quen xấu như cắn chỉ, cắn đinh,… lặp lại liên tục và gây ra tổn thương viêm quanh cuống mạn tính.

d. Do sai sót trong điều trị

- Do chất hàn thừa, chụp quá cao gây sang chấn khớp cắn.

- Do sai sót trong điều trị tủy:

• Trong khi lấy tủy và làm sạch ống tủy đẩy chất bẩn ra vùng cuống gây bội nhiễm.
• Tắc ống tủy do các tác nhân cơ học như gãy dụng cụ hoặc do các tác nhân hữu cơ như tạo nút ngà mùn trong lòng ống tủy.
• Lạc đường gây thủng ống tủy.
• Xé rộng hoặc di chuyển lỗ cuống răng.
• Các tổ chức nhiễm khuẩn bị đẩy vào vùng cuống trong quá trình điều trị hoặc các dị vật như sợi cellulose từ côn giấy, bột tan từ găng tay,…
• Các vi khuẩn trong khoang tủy kháng lại các chất sát trùng ống tủy ở các răng điều trị tủy lại.
• Dùng thuốc sát khuẩn quá mạnh hoặc có tính kích thích mạnh vùng cuống như: Trioxymethylen.
• Các chất hàn quá cuống là vị trí lưu vi khuẩn.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Viêm quanh cuống cấp

a. Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng

• Toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, sốt cao ≥ 38˚C, có dấu hiệu nhiễm trùng như môi khô, lưỡi bẩn, có thể có phản ứng hạch ở vùng dưới hàm hoặc dưới cằm.
• Cơ năng
  • Đau nhức răng: đau tự nhiên, liên tục dữ dội, lan lên nửa đầu, đau tăng khi nhai, ít đáp ứng với thuốc giảm đau, bệnh nhân có thể xác định rõ vị trí răng đau.
  • Cảm giác chồi răng: răng đau chạm trước khi cắn làm bệnh nhân không dám nhai.
• Thực thể
  • Thường thấy vùng da ngoài tương ứng răng tổn thương sưng nề, đỏ, không rõ ranh giới, ấn đau, có hạch tương ứng, ấn đau.
  • Răng có thể đổi màu hoặc không đổi màu,
  • Khám thường thấy tổn thương do sâu chưa được hàn, hoặc răng đã được điều trị, hoặc những tổn thương khác không do sâu
  • Răng lung lay rõ, thường độ 2 hoặc 3.
  • Gõ dọc răng đau dữ dội so với gõ ngang.
  • Niêm mạc ngách lợi tương ứng vùng cuống răng sưng nề, đỏ, ấn đau, mô lỏng lẻo.
  • Thử nghiệm tủy: âm tính với thử điện và nhiệt do tủy đã hoại tử.

- Cận lâm sàng

• X quang: Có thể có hình ảnh mờ vùng cuống, ranh giới không rõ và dãn rộng dây chằng quanh cuống.
• Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu lắng tăng….

b. Chẩn đoán phân biệt

- Chẩn đoán phân biệt với viêm tuỷ răng cấp:

2. Viêm quanh cuống bán cấp

a. Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng

• Toàn thân: Bệnh nhân cảm thấy khó chịu, đau đầu, sốt nhẹ < 38˚C hoặc không sốt.
• Cơ năng: Đau âm ỉ, liên tục ở răng tổn thương, cảm giác răng chồi cao, đau tăng khi 2 hàm chạm nhau.
• Thực thể
  • Ít thấy sưng nề vùng da tương ứng với răng tổn thương. Có thể có hạch nhỏ di động.
  • Ngách lợi tương ứng răng tổn thương sưng nề nhẹ, đỏ, đầy, ấn đau.
  • Răng đổi màu xám hoặc không.
  • Tổn thương sâu răng ở các mặt răng.
  • Răng lung lay độ 1, 2.
  • Gõ dọc đau hơn gõ ngang.
  • Thử nghiệm tủy: âm tính.

- Cận lâm sàng: X quang: có thể có hình ảnh mờ vùng cuống, dãn rộng dây chằng vùng cuống nhẹ.

b. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm quanh cuống cấp.

3. Viêm quanh cuống mạn

a. Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng

• Cơ năng: chỉ có tiền sử đau của các đợt viêm tủy cấp, viêm quanh cuống cấp hoặc áp xe quanh cuống cấp.
• Thực thể:
  • Răng đổi màu, màu xám đục ở ngà răng ánh qua lớp men.
  • Vùng ngách lợi tương ứng quanh cuống răng có thể hơi nề, có lỗ rò hoặc sẹo rò vùng cuống. Đôi khi lỗ rò không ở trong hốc miệng mà ở ngoài da hoặc nền mũi tùy vị trí nang và áp xe.
  • Gõ răng không đau hoặc đau nhẹ ở vùng cuống răng. Thông thường các răng nguyên nhân gõ không đau. Dấu hiệu này chỉ (+) trong các đợt cấp hoặc bán cấp của thể mạn tính.
  • Răng có thể lung lay khi tiêu xương ổ răng nhiều.
  • Các thử nghiệm tủy âm tính.

- Cận lâm sàng: X quang:Đưa gutta-percha qua lỗ rò trong miệng có thể thấy hình ảnh nguồn gốc ổ mủ trên phim X quang.

• Áp xe quanh cuống mạn tính: hình tiêu xương ranh giới không rõ .
• U hạt và nang: hình ảnh tiêu xương có ranh giới rõ.
• Không thể chẩn đoán phân biệt chính xác các thể bệnh nếu không có sinh thiết.

b. Chẩn đoán phân biệt

- Không thể chẩn đoán phân biệt chính xác các thể bệnh nếu không có sinh thiết.

III. ĐIỀU TRỊ 

1. Nguyên tắc

- Loại trừ toàn bộ mô nhiễm khuẩn và hoại tử trong ống tủy.

- Dẫn lưu tốt mô viêm vùng cuống.

- Hàn kín hệ thống ống tủy, tạo điều kiện cho mô cuống hồi phục.

- Chỉ định phẫu thuật cắt cuống răng nếu tiên lượng điều trị nội nha không có kết quả.

2. Phác đồ điều trị

- Những răng bị viêm quanh cuống cấp hoặc bán cấp: dẫn lưu buồng tủy. Sau đó dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn yếm khí và Gram (-), kết hợp với giảm đau, nâng cao thể trạng để tiến hành điều trị nội nha.

3. Điều trị cụ thể

- Điều trị toàn thân

- Đối với các thể bệnh đau (viêm quanh cuống cấp, áp xe quanh cuống cấp) phải điều trị bằng kháng sinh toàn thân, đặc biệt trong trường hợp áp xe quanh cuống cấp có viêm mô tế bào.

- Điều trị nội nha

• Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy.
• Đặt Ca(OH)2 trong ống tủy để trung hòa mô viêm vùng cuống, sát khuẩn hệ thống ống tủy.
• Hàn kín hệ thống ống tủy.
• Phục hồi thân răng

- Điều trị phẫu thuật: Sau điều trị nội nha có tổn thương quanh cuống không phục hồi do nhiều nguyên nhân khác nhau.