Quản lý vật tư y tế - ba cấp độ hoạch định và kiểm soát

1. Cấp độ hoạch định hàng năm: dự báo, dự trù nhu cầu sử dụng cho hoạt động đấu thầu.

Việc dự trù thường tính dựa trên nhìn vào mức độ sử dụng trong quá khứ và dự đoán nhu cầu tương lai để điều chỉnh tăng giảm. Các khoa lập dự trù gởi BGĐ phê duyệt và bộ phận đấu thầu sẽ dựa trên đó tổng hợp và phát hành các gói thầu. Trong quá trình đấu thầu sẽ có những phản hồi điều chỉnh với các khoa nếu có sự trục trặc thay đổi từ nhiều yếu tố: pháp lý, nguồn cung bị gián đoạn, các vấn đề uy tín cùa nhà cung ứng trong quá khứ…

Việc này thường rất chậm do qua nhiều tầng nấc và kém chính xác ngay ở khâu dự báo ở cấp khoa. Các điều dưỡng trưởng được giao làm việc này thường chưa qua huấn luyện cách hoạch định vật tư, và các trưởng khoa người có chuyên môn lại rất ít quan tâm vì xem đó là chuyện vặt. Bên cạnh đó, việc thừa thiếu vật tư cũng có rất nhiều các bên liên quan chia trách nhiệm nên cũng không phải bận tâm nhiều. Tuy nhiên, vấn đề của quản lý bệnh viện ngày nay không phải là để truy trách nhiệm của ai, mà là làm sao cho hiệu quả, thể hiện qua việc giảm chi phí vận hành (trong đó chi phí tồn kho là một chi phí cần được quan tâm), từ đó tăng lợi nhuận, tăng phúc lợi cho nhân viên.

Việc dự trừ vật tư hàng năm, phục vụ cho hoạt động đấu thầu và hoạch định tài chính, dự trù ngân sách hoạt động, cần lưu ý những điểm sau:

- Cơ chế hội đồng chỉ phục vụ việc kiểm soát tham nhũng, các chuyên gia được quy tụ vào hội đồng thường dành rất ít thời gian xem xét chi tiết các vấn đề chủng loại số lượng mà chỉ chú trọng nguồn cung của ai, tính chất kỹ thuật, giá cả và các vấn đề tiêu cực liên quan. Nói chung, các chuyên gia không có trách nhiệm thẩm tra phần số lượng, coi như khoa đưa lên là trách nhiệm của khoa.

- Trọng trách thực sự quyết định đến hiệu quả quản lý vật tư y tế nằm ở người điều dưỡng trưởng của các khoa. Nên những người này cần được huấn luyện cách phân loại vật tư theo xu hướng sử dụng. Nhóm A: những vật tư sử dụng thường xuyên, ổn định trong thời gian tới; Nhóm B: những vật tư lỗi thời, chuẩn bị ngưng sử dụng (do thay đổi phác đồ, thay đổi kỹ thuật…); Nhóm C: vật tư đang và sẽ dùng nhiều trong thời gian tới (mặt bệnh mới, chuyên khoa mới, phác đồ mới, công nghệ mới…). Mỗi nhóm như vậy sẽ có những mô hình tiên lượng khác nhau, và các mô hình này cần được thể chế hóa, nghĩa là công thức tính toán, thuật toán, giải thuật phải được sự phê duyệt một cách chính thức. Việc không thể chế hóa và giao khoán trách nhiệm cá nhân dẫn đến 2 hệ lụy: thứ nhất, thừa thiếu thiệt hại cho bệnh viện chứ không thiệt hại cá nhân; thứ hai, cá nhân luôn bị khuyết điểm vì việc tính toán không khoa học thì sai thừa thiếu tối ngày. 

2. Hàng tháng: rà soát điều chỉnh dự báo nhu cầu.

Số lượng dự báo hàng năm thường có độ chính xác tầm 60-80%. Không một mô hình dự báo tầm xa nào có thể đạt trên 90%. Cộng thêm các biến động về nguồn cung từ nhà cung cấp (chuỗi cung ứng gián đoạn, chất lượng, …) và các kỹ thuật y khoa mới tiếp nhận có thể tăng hoặc giảm đột biến không như dự tính. Do đó, hàng tháng các dự báo cần được rà soát cập nhật và điều chỉnh.

Tuy nhiên, việc này trong bệnh viện hiện nay gần như không có đầu mối theo dõi, rà soát và điều chỉnh. Lý do là vì sự chia cắt quản trị theo chức năng truyền thống của bệnh viện, phòng vật tư lo nguồn cung, biết nhiều thông tin về nguồn cung; phòng KHTH lo chuyên môn hiểu rõ sự thay đổi mặt bệnh, các kỹ thuật triển khai tốt hay không; phòng ĐD trực tiếp sử dụng vật tư sẽ cảm nhận rõ tốc độ sử dụng, chất lượng vật tư… Nhưng việc phân mảng thông tin không thể tổng hợp được dẫn đến các điều chỉnh theo hướng “la làng” khi sự việc gây thiệt hại quá mức (nhưng thiệt hại nhỏ nhỏ cộng lại thì rất nhiều nhưng thường bỏ qua), dẫn đến họp để xử lý sự vụ làm mất rất nhiều thời gian cho khối vận hành, gián tiếp lấy đi thời gian chăm sóc bệnh nhân của ĐD.

Để giải quyết việc này cần:

- Giao cho phòng điều dưỡng chức năng rà soát, điều chỉnh dự báo vật tư hàng tháng. Việc này sẽ làm tăng nhân sự cho phòng điều dưỡng. Tuy nhiên, trong bệnh viện không thể tìm ra đối tượng nào phụ trách việc này tốt hơn phòng điều dưỡng, bởi khả năng hiểu chuyên môn là quan trọng. Phòng vật tư với đa số là nhân sự không có chuyên môn cần có cơ chế phải hồi thông tin nguồn cung cho điều dưỡng, cũng như phòng điều dưỡng được quyền tiếp cận sâu hơn dữ liệu khám chữa bệnh của bệnh viện để thực hiện chức năng này.

- Xây dựng các mô hình, thuật toán “cảm biến nhu cầu” (demand sensing). Hiện các thuận toán này đã được phát triển khá tốt nhằm hỗ trợ cho người vận hành phát hiện sớm những thay đổi bất thường từ lượng dùng và lượng cung, để dẫn hướng cho sự theo dõi kịp thời hơn. Với một bệnh viện đa khoa, có hàng chục ngàn mã vật tư phải theo dõi thì con người không đủ khả năng mà phải dùng đến máy tính và các thuật toán để tự động quét và phân tích dữ liệu. Khó khăn hiện nay là các hệ thống HIS không thể tích hợp những hệ thống phức tạp này, trong khi các bệnh viện không đủ khả năng trang bị ERP, do đó việc khả thi là đổ dữ liệu từ HIS và phải viết một module phần mềm khác chạy độc lập với HIS, và người phụ trách phải làm động tác tracking hàng ngày.

- Tình huống cuối cùng, khi không thể trang bị được phần mềm thì phải huấn luyện cho một vài chuyên viên phòng điều dưỡng để lấy dữ liệu từ HIS đưa lên các phần mềm thống kê SPSS, Minitab, … để phân tích thăm dò định kỳ xem có gì bất thường không.

3. Hàng ngày: tối ưu hóa lượng vật tư dữ trữ tại khoa, giảm công sức của điều dưỡng trong việc theo dõi, kiểm tra, dự trù, lĩnh vật tư

Mỗi khoa đều có kho vật tư và dự trữ khoảng 100-300 chủng loại vật tư y tế (mỗi vật tư y tế có thể có 3-5 chủng loại và việc kiểm soát tại khoa phải ở mức chủng loại). Yêu cầu phải kiểm soát đúng chủng loại, đúng tiêu chuẩn kỹ thuật, đúng số lượng, đúng lúc, đúng nơi. Bất kỳ một sự sai lệch nào cũng gây ra tổn thất cho bệnh nhân và bệnh viện. Thông thường mỗi khoa cử 1 điều dưỡng lo việc này. Tuy nhiên, điều dưỡng khoa làm việc chăm chỉ chỉ có thể ngăn chặn sai sót đến bệnh nhân (nhầm chủng loại vật tư), nhưng chưa thể giúp bệnh viện giải quyết bài toán tối ưu hóa dự trữ tồn kho.

Nếu như mỗi khoa dự trữ thừa 10% nhu cầu, sẽ dẫn đến kho tổng bệnh viện thừa 30% nhu cầu, và nhà cung cấp thừa 70% nhu cầu và ngược lại. Dư thừa và thiếu hụt diễn ra liên tục. Đây được gọi là hiệu ứng cái roi da (bullwhip effect) trên chuỗi cung ứng vật tư, và thường gây ra thiệt hại về tài chính cho các bên liên quan, gián tiếp gây thêm gánh nặng chi phí cho người bệnh mà bệnh viện cũng không có lợi ích gì.

Giải quyết vấn đề này cần từng bước:

- Xây dựng bộ mã vật tư y tế chi tiết đến chủng loại, đặc tính kỹ thuật, xuất xứ, nguồn gốc, quy trình kỹ thuật, … Mỗi mã vật tư phải phản ánh mức độ chi tiết để có thể phân biệt khi sử dụng, từ đó mới có thể biết chính xác vật tư đang tồn kho là có dùng được không. Sai lầm thường gặp nhất trong quản lý mã vật tư y tế là các phần mềm sẽ tự khởi tạo ra một mã theo một nguyên tắc ngẫu hứng nào đó do ai đó không có chuyên môn y tế làm việc này (phòng kế toán, hoặc phòng CNTT, thậm chí thủ kho!). Đây là một sai lầm hệ thống trầm trọng và mất rất nhiều công sức để sửa chữa tại các bệnh viện hiện nay. Hệ lụy của nó là không thể thống kê chi tiết tồn kho của từng chủng loại vật tư, dẫn đến thừa rất nhiều và thiếu cũng rất nhiều. Theo thời gian, hàng chục ngàn mã vật tư được phát hành, không một ai có thể biết cái mã vật tư này là thể hiện cho vật tư gì, càng không thể đọc cái tên vật tư để so sánh vì người nhập cái tên lúc nhập kho đôi khi là một thủ kho nào đó, từ đó vô hiệu hóa việc thống kê! Không một ai có thể ngồi mò mẫm ráp hàng trăm mã vật tư để nhóm nó lại vì nó là giống nhau! Từ đó, việc kiểm tra chủng loại vật tư trở thành việc ghi nhớ thủ công của điều dưỡng vô cùng vất vả.

- Phòng điều dưỡng bệnh viện nên là nơi xây dựng kiến trúc của một mã vật tư và phát hành mã vật tư mới. Kiến trúc của một mã vật tư thể hiện các cấp độ từ cao xuống thấp: dùng chung liên khoa, dùng riêng biệt theo chuyên khoa, phác đồ, kỹ thuật sử dụng, rồi mới tới đặc tính kỹ thuật (cứng, mềm, trong, đục, kích cỡ, độ dày), cuối cùng là nguồn gốc xuất xứ, hạn dùng... Nếu mã vật tư của bệnh viện có thể kết nối được với mã sản phẩm của nhà sản xuất được thì rất thuận tiện cho việc xuất nhập hàng, còn nếu không thì khi đặt hàng phải buộc nhà cung cấp thống nhất dùng chung mã của bệnh việc để tiện việc theo dõi (phát hành một lệnh đặt hàng phải dùng mã nhất quán với lúc nhập vật tư tại kho, không chỉ dựa vào tên gọi)

- Làm 5S cho kho vật tư tại Khoa. Vấn đề của 5S không phải là cho đẹp mắt mà phải tiêu chuẩn hóa và trực quan hóa sao cho tránh nhầm lẫn và dễ kiểm tra, dễ phát hiện vật tư thừa thiếu. Việc áp dụng khái niệm Kanban (thẻ tín hiệu báo hết vật tư), và tính toán mức dự trữ vật tư phù hợp theo từng thời điểm sử dụng cần được huấn luyện cho ĐD trưởng khoa. Một cơ chế điều phối vật tư luân chuyển giữa kho các khoa và kho trung tâm trong bệnh viện cần được phòng điều dưỡng thiết lập để tránh việc dấu vật tư khan hiếm để dành dùng.

- Ứng dụng IoT (internet of thing) để tự động hóa hệ thống kho ở các khoa. Về cơ bản công việc quản lý kho vật tư tuy đơn giản nhưng lại chiếm nhiều thời gian và công sức do những trục trặc tới lui điều chỉnh, nhập số sách, làm báo cáo, và đặc biệt là dữ liệu không phản ánh tức thời được…Một bệnh viện có 100 cái kho lẻ tại khoa, việc lấy chính xác một dữ liệu tồn kho nào đó tại một thời điểm gần như là không thể, từ đó tất cả các hoạch định bổ sung dự trữ gần như là đoán mò. Chính điều này làm cho con số tồn kho của bệnh viện gần như chỉ dùng được sau đợt kiểm kê, và chỉ có ý nghĩa cho hoạt động báo cáo kế toán, hơn là phục vụ cho hoạt động vận hành tác nghiệp.

- Việc tự động hóa cần được lưu tâm để cái gì máy làm được thì giao cho máy con người làm việc khác có giá trị hơn. Việc làm có giá trị nhất của một điều dưỡng trong bệnh viện làm chăm sóc bệnh nhân để kiếm nhiều tiền hơn cho bệnh viện. Chi phí để đào tạo một điều dưỡng chuyên nghiệp ngày càng đắt đỏ, trong khi các phần cứng linh kiện điện tử cho các hệ thống tự động hóa ngày càng rẻ. IoT là hệ thống các cảm biến (ngày càng rẻ) tạo ra các tín hiệu điện tử để có thể tích hợp vào máy tính để cảnh báo, tính toán, phân tích cái gì đó phục vụ nhu cầu con người.

- Ứng dụng IoT cho kho vật tư ngày càng rẻ và đơn giản, bao gồm các máy quét mã QR code (vật tư y tế nhập vào phải yêu cầu nhà cung cấp phát QR code, việc này phải đưa vào tiêu chuẩn kỹ thuật hồ sơ thầu), các cảm biến số lượng, cảm biến quang học, … Một cách để dễ hình dung. Từ một y lệnh chăm sóc thực hiện thuốc, thì các vật tư cần dùng đều được liệt kê tự động, đến khâu vào kho lấy ra thực hiện trên bệnh nhân đều được ghi nhận một cách tự động dựa trên cách thiết bị số, từ đó đưa dữ liệu tức thời phản ánh lên hệ thống dữ liệu trung tâm. Các module phân tích sẽ lấy các dữ liệu này để phân tích cho các phần phía trên một cách hiệu quả và chính xác.

Với một bệnh viện có doanh thu 1000 tỷ/năm thì chi phí cho vật tư y tế độ khoảng 150 tỷ. Việc quản lý tốt có thể tiết kiệm khoảng 10-20% chi phí cho tồn kho: hư hỏng, mất mát, lỗi thời, thứ cần là có, thứ không cần không đầy ra đó (chưa kể thiệt hại do tổn thất doanh thu do hết vật tư làm cái gì đó), độ khoảng 1-2 tỷ/năm. Tiết kiệm đó đủ làm động lực để chúng ta cải tiến và làm mới hoạt động quản lý tồn kho vật tư y tế. Đó là chưa kể nếu chúng ta không cải tiến thì chi phí sẽ ngày càng phình ra đến lúc nào đó lấy hết phần lợi nhuận của chúng ta, dẫn đến làm thì cực nhưng thu nhập không cao.

Tham luận tại CLB Quản Lý Chất Lượng - An Toàn Người Bệnh