Rối loạn chu trình urê ở trẻ em: Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và hướng điều trị

1. Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh

Rối loạn chu trình urê (UCD – Urea Cycle Disorders) là nhóm bệnh di truyền hiếm gặp, đặc trưng bởi suy giảm hoặc mất chức năng một trong các enzym hoặc protein vận chuyển cần thiết cho quá trình tổng hợp urê tại gan. Chu trình urê đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển hóa nitơ dư thừa (từ chuyển hóa protein) thành urê – một chất ít độc, đào thải qua thận.

Khi một hoặc nhiều enzym trong chu trình này bị thiếu hụt, amoniac (NH₃) – sản phẩm trung gian có độc tính cao – không được chuyển hóa hoàn toàn, tích tụ trong máu (tăng amoniac máu, hyperammonemia) và dẫn đến toan chuyển hóa, tổn thương não cấp tính hoặc mạn tính, có thể tử vong nếu không xử trí kịp thời.

2. Dịch tễ học và di truyền học

• Tỷ lệ mắc: Ước tính khoảng 1/35.000 trẻ sơ sinh sống.

• Di truyền học:

  • Phần lớn các thể UCD có kiểu di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường (autosomal recessive): trẻ mắc bệnh khi nhận gen khiếm khuyết từ cả cha và mẹ.

  • Thể thiếu hụt ornithine transcarbamylase (OTC) có kiểu di truyền lặn liên kết X: mẹ mang gen bệnh có thể truyền cho con trai.

3. Phân loại

Có 8 thể rối loạn chu trình urê chính, được đặt tên theo enzym hoặc chất vận chuyển bị thiếu hụt:

4. Lâm sàng

Rối loạn được chia thành hai thể:

4.1. Thể khởi phát sớm (toàn phần) – thường xuất hiện trong vài ngày đầu sau sinh với biểu hiện:

• Bú kém, bỏ bú

• Nôn, hạ thân nhiệt

• Ngủ gà, giảm trương lực cơ, co giật

• Rối loạn hô hấp: thở nhanh, ngừng thở

• Hôn mê, tăng amoniac máu nặng (NH₃ > 200–300 µmol/L)

4.2. Thể khởi phát muộn (một phần) – biểu hiện muộn hơn, từ vài tháng đến vài năm tuổi, thường khởi phát sau:

• Nhiễm trùng

• Căng thẳng chuyển hóa (sốt, chấn thương)

• Ăn nhiều protein, nhịn ăn, sụt cân nhanh

Biểu hiện:

• Chán ăn, nôn mửa

• Tránh ăn thực phẩm giàu protein

• Rối loạn hành vi, tăng động

• Lú lẫn, ảo giác, rối loạn tâm thần

• Có thể hôn mê khi nặng

5. Chẩn đoán

5.1. Tầm soát sơ sinh:

• Nhiều quốc gia (trong đó có Mỹ) thực hiện xét nghiệm ASS1, ASL, một số nơi mở rộng thêm ARG1, Citrin, OTC, CPS1.

• Tùy vào khu vực và chính sách y tế, khả năng phát hiện sớm là khác nhau.

5.2. Chẩn đoán xác định:

• Xét nghiệm huyết thanh:

  • Nồng độ amoniac máu (> 100 µmol/L nghi ngờ, > 150–200 µmol/L xác định).

  • Định lượng acid amin huyết thanh.

• Phân tích nước tiểu: xác định acid hữu cơ bất thường.

• Xét nghiệm enzym (sinh thiết gan) hoặc xét nghiệm di truyền phân tử (gene panel, exome).

6. Điều trị

6.1. Cấp cứu giai đoạn cấp tính (tăng amoniac máu nặng):

• Lọc máu cấp cứu (hemodialysis) để nhanh chóng loại bỏ amoniac.

• Truyền glucose, lipid và acid amin thiết yếu: ức chế dị hóa protein nội sinh.

• Thuốc gắn nitơ: sodium benzoate, sodium phenylbutyrate.

6.2. Điều trị duy trì lâu dài:

• Chế độ ăn giảm protein, giàu calo, có bổ sung acid amin thiết yếu.

• Uống nhiều nước để tăng bài tiết amoniac.

• Thuốc gắn nitơ sử dụng đường uống hàng ngày.

• Theo dõi định kỳ nồng độ amoniac máu, acid amin huyết thanh.

6.3. Ghép gan:

• Cân nhắc ở những trường hợp tăng amoniac tái phát nặng, không đáp ứng điều trị nội khoa, hoặc chất lượng sống suy giảm.

• Ghép gan có thể giúp phục hồi hoạt động chuyển hóa ure và phòng biến chứng thần kinh.

7. Tiên lượng và phòng ngừa

• Tiên lượng phụ thuộc vào thể bệnh, mức độ enzym thiếu hụt, thời điểm chẩn đoán và khả năng tuân thủ điều trị.

• Chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời giúp phòng tổn thương thần kinh không hồi phục do phù não.

• Tư vấn di truyền nên được thực hiện cho các gia đình có tiền sử UCD.

Kết luận

Rối loạn chu trình urê là nhóm bệnh di truyền hiếm gặp, có thể gây tổn thương não vĩnh viễn hoặc tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Chẩn đoán sớm, quản lý dinh dưỡng hợp lý, dùng thuốc loại bỏ nitơ và theo dõi chặt chẽ là nền tảng trong điều trị. Ghép gan có thể được chỉ định ở những trường hợp nặng không đáp ứng. Việc nâng cao nhận thức và mở rộng tầm soát sơ sinh là chiến lược then chốt để cải thiện tiên lượng bệnh.