Tiếp cận khó thở: do tim và không do tim?

I. Khó thở là gì?

Khó thở được định nghĩa là sự nhận thức về một cảm giác bất thường không thoải mái khi thở. Bình thường, chúng ta thở một cách thoải mái một cách vô thức và không để ý mình đang thở. Khi chúng ta thở không thoải mái và nhận thức được cảm giác không thoải mái đó có nghĩa là chúng ta đang ...khó thở!

Khó thở là một cảm giác không giống như những cảm giác khác vì nó:

o Không có thụ thể xác định

o Không có những vùng đại diện trong não

o Có nhiều nguyên nhân cả ở người khỏe mạnh (ví dụ: do gắng sức, cảm xúc) và người có bệnh lý phổi, tim và cơ.

II. Sinh lý bệnh

Bệnh lý hô hấp có thể gây khó thở bằng cách:

o kích thích những thần kinh cảm giác trong phổi (thí dụ: tràn khí màng phổi, viêm mô kẽ và thuyên tắc phổi)

o làm tăng sức tải cơ học lên cơ hô hấp (thí dụ: tắc nghẽn dòng khí, xơ phổi)

o gây ta tình trạng thiếu oxy mô (hypoxia), tăng thán khí hoặc nhiễm toan làm kích thích các chemoreceptor

Trong suy tim:

o tình trạng sung huyết phổi làm giảm độ dãn nở phổi (compliance) và có thể làm tắc nghẽn những khí đạo nhỏ.

o giảm cung lượng tim làm giới hạn sự cung cấp oxy đến cơ vân khi gắng sức, chóng gây tăng acid lactic máu, làm tăng kích thích thở qua các chemoreceptors trung tâm

III. Khó thở do tim và không do tim – Cách tiếp cận của BS Tim Mạch

Mỗi BS thuộc những chuyên ngành khác nhau có thể có những mối quan tâm và ưu tiên khác nhau đối với bệnh nhân khó thở. BS chuyên ngành HSCC và Hô Hấp khi tiếp cận bệnh nhân khó thở sẽ ưu tiên câu hỏi: Bệnh nhân này có cần được đặt nội khí quản không? Có bị những nguyên nhân đe dọa tính mạng như tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi…Sau đó là quá trình chẩn đoán nguyên nhân khó thở một cách toàn diện. BS Tim Mạch khi tiếp cận bệnh nhân khó thở sẽ ưu tiên câu hỏi: Khó thở này do tim hay không do tim? Có cần những khảo sát hay can thiệp tim mạch không? BS Tim mạch luôn muốn biết khó thở này có “thuộc” chuyên khoa của mình hay không?

Tùy theo cách tiếp cận nên cách phân loại khó thở cũng hơi khác nhau tùy theo chuyên ngành. BS Tim Mạch sẽ phân loại khó thở thành 2 nhóm: do tim và không do tim (cardiogenic and non-cardiogenic).

BS chuyên khoa Hô hấp có thể phân loại khó thở thành hai nhóm: khó thở do tim và khó thở do hô hấp (respiratory dyspnea) và tiếp cận chẩn đoán theo hướng này. Vì khó thở là một trong những dấu hiệu của suy hô hấp nên BS chuyên khoa Hô hấp cũng có thể phân loại xem bệnh nhân này là suy hô hấp hạ oxy máu (hypoxemic), tăng thán khí (hypercapnic) hay phối hợp cả hai.

Về phương diện thông khí cơ học, BS HSCC thường phân loại suy hô hấp thành 5 nhóm: suy hô hấp có cơ học phổi bình thường, bệnh lý tắc nghẽn khí đạo, suy hô hấp cấp trên nền mạn, bệnh lý phổi hạn chế , suy hô hấp hạ oxy máu (có tổn thương phế nang và thay đổi độ dãn nở phổi).

Khi chẩn đoán nguyên nhân khó thở, người ta dựa vào những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng đặc trưng cho từng loại bệnh lý. Thí dụ khó thở trong suy tim có đặc điểm xảy ra khi gắng sức, khi nằm, kịch phát về đêm, khó thở tăng dần trên nền một tình trạng khó thở kéo dài, kèm theo những dầu hiệu lâm sàng của suy tim như phù chân ấn lõm, dấu tĩnh mạch cảnh nổi, nhịp ngựa phi…

Trong chẩn đoán phân biệt, BS Tim Mạch quan tâm chẩn đoán phân biệt khó thở do tim với những nguyên nhân không do tim (non cardiogenic) còn lại. BS Tim Mạch không phân biệt khó thở do tim với khó thở do phổi vì có những bệnh nhân khó thở không do những nguyên nhân hoặc do phổi mà do những bệnh lý thần kinh cơ, thí dụ hội chứng Guillain – Barre. Nhiều sinh viên y khoa không để ý điều này, hiểu nhầm “không do tim” có nghĩa là “do phổi”, hay đánh đồng “hô hấp” với “phổi”. Vì vậy các bạn hay hỏi “làm sao để phân biệt khó thở do tim và do phổi trên bệnh nhân này?”. Thực sự, câu hỏi chính xác hơn nên là “làm thế nào để phân biệt khó thở do tim và khó thở do hô hấp (respiratory dyspnea)?”.

IV. Xử trí bệnh nhân khó thở - Cách tiếp cận của BS Tim Mạch

Câu hỏi đầu tiên khi xử trí bệnh nhân khó thở là đánh giá bệnh nhân này có cần được hồi sức cấp cứu hay không (advanced life support). Nếu có, chúng ta cần tiến hành ngay các biện pháp này.

Về góc độ tim mạch, câu hỏi tiếp theo là: khó thở này do tim hay không do tim bằng cách hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm khảo sát tùy theo bệnh cảnh.

Tối thiểu cần thực hiện ngay X quang ngực thẳng, ECG, công thức máu, độ bão hòa oxy máu hoặc khí máu động mạch (ABG) cho tất cả các bệnh nhân.

Khảo sát tim mạch đầu tiên cần làm là siêu âm, sau đó là các xét nghiệm chuyên biệt tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

V. Một số điểm cần lưu ý về khó thở trong thực hành lâm sàng

Đôi khi chúng ta phải điều trị bệnh nhân cấp tính trước khi biết nguyên nhân thật sự gây khó thở bằng cách hỗ trợ khí đạo, cung cấp oxy (thận trọng ở bệnh nhân COPD), xem xét dùng thuốc lợi tiểu và thuốc dãn phế quản.

Bệnh nhân tiểu đường có thể không biểu hiện đau ngực (chest pain) khi bị hội chứng mạch vành cấp. Cho nên, khó thở ở người bệnh tiểu đường có khi là biểu hiện của cơn đau thắt ngực (angina pectoris) hoặc hội chứng mạch vành cấp (acute coronary syndrome).

Đối với bệnh nhân ICU thường có nhiều vấn đề phối hợp cùng lúc, cách hữu ích nhất để phân biệt giữa khó thở do tim và không do tim là dựa vào vào ống thông Swan-Ganz, nhưng nhiều khi cũng rất khó!

Đối với những bệnh nhân có cả bệnh lý tim và phổi cùng lúc, chúng cần thực hiện những khảo sát chức năng cho cả tim lẫn phổi để xem thành phần nào là chủ yếu gây khó thở.

Nếu nghi ngờ bệnh nhân thuyên tắc phổi, cần sử dụng heparin theo kinh nghiệm (empiric heparin) nếu không có chống chỉ định, sau đó sẽ làm các xét nghiệm chẩn đoán như V/Q scan, CT mạch máu phổi.

Những vấn đề cần lưu ý ở bệnh nhân hậu phẫu:

o Loại trừ mất máu

o Loại trừ nhiễm trùng huyết, đặc biệt viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm trùng ngoại khoa

o Kiểm tra cân bằng dịch xuất nhập, có thể sử dụng Lasix liều thấp để xem bệnh nhân có cải thiện khó thở.

o Thuyên tắc phổi rất thường gặp

o Thiếu máu cục bộ cơ tim: ECG và troponin rất giúp ích chẩn đoán

o Chèn ép tim, đặc biệt sau phẫu thuật tim – cần siêu âm để chẩn đoán sớm

o Luôn luôn loại trừ vấn đề khí đạo (nghẽn đàm) và tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy.

Những vấn đề cần lưu ý ở bệnh nhân thở máy:

o Nghe cẩn thận để đánh giá rì rào phế nang có đều 2 bên hay không?

o Xem x quang ngực thẳng có tràn khí màng phổi hay không?

o Lưu ý các thông số máy thở cài đặt

o Kiểm tra áp suất đỉnh (peak), bình nguyên (plateau) cũng như auto PEEP

o Bệnh nhân có được an thần đầy đủ

o Có cần hút đàm nội khí quản?

VI. Bàn luận

Bệnh nhân là một cơ thể thống nhất chứ không phải là các “phân đoạn” chuyên khoa. Phân loại khó thở thành các nhóm nguyên nhân do tim và không do tim có lợi điểm là giúp chúng ta “phân lập” được một nhóm nguyên nhân lớn của khó thở với những khảo sát và điều trị đặc trưng. Cách phân loại này cũng giúp “giảm tải” cho BS Tim Mạch nếu may mắn bệnh nhân khó thở này không “rơi trúng” nguyên nhân tim mạch. Khi kết luận khó thở này không do nguyên nhân tim mạch không có nghĩa là mọi việc sẽ dừng lại ở đó! Khi đó, quá trình chẩn đoán vẫn phải được tiếp tục bởi các BS thuộc chuyên khoa "không tim mạch” nào đó cho đến khi có được một chẩn đoán thuyết phục!

Khi kết luận khó thở này “không do tim” thì câu hỏi tiếp theo phải là: “vậy nó do cái gì?” Câu hỏi này nhiều khi không dễ trả lời và câu trả lời có thể thuộc về nhiều chuyên khoa khác nhau. Nhiều bệnh nhân khó thở có cả bệnh lý tim phổi cùng lúc nên khó thở có cả sự đóng góp của cả nguyên nhân “tim” và “phổi” với những mức độ khác nhau. Khi đó, chúng ta không thể “cắt” hay “ép” bệnh nhân vào nhóm “do tim” hay “không do tim’ một cách đơn thuần được. Có chăng là chúng ta đưa ra một câu kết luận hội chẩn như: “ít nghĩ đến/có sự đóng góp rất ít” của nguyên nhân tim mạch liên quan đến triệu chứng khó thở của bệnh nhân này!

Như vậy, chúng ta cần tiếp cận bệnh nhân khó thở một cách toàn diện cho đến khi tìm ra chẩn đoán thuyết phục. Cách tiếp cận theo cách phân loại khó thở do tim và không do tim là một cách tiếp cận "cần" nhưng chưa "đủ".