1. Các nguyên nhân đau ngực cấp tính
1.1. Thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim
Nguyên nhân nghiêm trọng và phổ biến nhất của đau ngực cấp là thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim, xảy ra khi cung cấp oxy cho cơ tim không đủ so với nhu cầu. Thiếu máu cục bộ cơ tim thường diễn ra trong bối cảnh xơ vữa động mạch, nhưng nó cũng có thể phản ánh do thay đổi trở kháng mạch vành. Co thắt mạch vành có thể xảy ra ở các động mạch vành bình thường hoặc ở những bệnh nhân bị bệnh lý mạch vành, các mạch vành nhỏ hơn.
Các nguyên nhân ít gặp khác gây giảm lưu lượng máu động mạch vành do tổn thương lỗ vào các động mạch vành như: viêm động mạch vành, viêm động mạch chủ đoạn gần, bóc tách động mạch vành tự phát, bóc tách động mạch chủ đoạn gần Tắc động mạch vành do viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn, huyết khối từ buồng tim trái, cầu cơ hoặc các bất thường bẩm sinh động mạch vành.
Biểu hiện cổ điển của thiếu máu cục bộ là đau thắt ngực, thường được mô tả là cảm giác ngực bị đè nặng hoặc bị ép chặt, cảm giác nóng rát hoặc khó thở. Cảm giác khó chịu thường lan ra vai trái, cổ hoặc cánh tay. Nó thường tăng cường độ trong khoảng thời gian vài phút. Cơn đau có thể bắt đầu khi tập thể dục hoặc căng thẳng về tâm lý, nhưng hội chứng vành cấp thường xảy ra mà không có yếu tố khởi phát rõ ràng.
Các hướng dẫn của Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) liệt kê những mô tả cơn đau không phải là đặc điểm của thiếu máu cục bộ cơ tim:
Tuy nhiên, một số trường hợp có thể xảy ra nhồi máu cơ tim với triệu chứng không điển hình, đặc biệt ở người lớn tuổi, phụ nữ, và bệnh nhân đái tháo đường.
1.2. Bệnh màng ngoài tim
Bề mặt lá tạng cũng như lá thành màng ngoài tim ít nhạy cảm với cảm giác đau. Do đó các viêm màng ngoài tim không do nhiễm trùng thường ít gây đau hoặc không đau. Ngược lại, viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn thường liên quan tới màng phổi bao quanh, do đó bệnh nhân thường đau kiểu màng phổi khi hít thở, ho hoặc thay đổi tư thế. Nuốt có thể gây ra cơn đau do đoạn gần thực quản là nằm phía sau tim.
Vị trí trung tâm cơ hoành được nhận cảm bởi dây thần kinh hoành, dây này xuất phát tầng cổ c3-5 của tuỷ cổ, vì vậy viêm màng ngoài tim hay có cảm giác đau ở vai và cổ. Liên quan tới vùng bên cơ hoành có thể gây ra các triệu chứng ở bụng và lưng dễ nhầm lẫn với viêm tuỵ hoặc viêm túi mật.
Viêm màng ngoài tim đôi khi còn gây ra cơn đau dữ dội, liên tục, giống như nhồi máu cơ tim cấp.
1.3. Bệnh lý mạch máu
– Bóc tách động mạch chủ cấp tính:
Thường gây ra cơn đau xé đột ngột, vị trí của cơn đau phản ánh vị trí và sự tiến triển của quá trình bóc tách. Bóc tách động mạch chủ lên có xu hướng biểu hiện bằng cơn đau ở đường giữa của ngực trước, và bóc tách động mạch chủ xuống có xu hướng biểu hiện với đau ở phía sau ngực. Bóc tách động mạch chủ hiếm gặp, với tỷ lệ hàng năm ước tính là 3/100.000, và thường xảy ra khi có các yếu tố nguy cơ bao gồm hội chứng Marfan và Ehlers-Danlos, van động mạch chủ hai mảnh tăng huyết áp,…
– Thuyên tắc phổi:
Thường gây ra tình trạng đột ngột khó thở và đau ngực kiểu màng phổi, mặc dù chúng có thể không có triệu chứng. Tỷ lệ mắc hàng năm là khoảng 1/1000, con số này có thể là thấp hơn. Thuyên tắc phổi lớn xu hướng gây ra cơn đau nặng và dai dẳng vùng dưới sườn. Các thuyên tắc nhỏ hơn dẫn đến nhiễm trùng phổi có thể gây ra đau ngực do màng phổi bên. Thuyên tắc phổi đáng kể về mặt huyết động có thể gây hạ huyết áp, ngất và các dấu hiệu của suy tim phải. Tăng áp động mạch phổi có thể gây đau ngực tương tự như cơn đau thắt ngực, có thể là do thiếu máu cục bộ và phì đại thất phải.
1.4. Các bệnh lý tại phổi
Các tình trạng phổi gây ra đau ngực thường biểu hiện khó thở và các triệu chứng màng phổi, vị trí đau phản ánh nơi tổn thương. Viêm khí quản có xu hướng kết hợp với đau rát vùng giữa, trong khi viêm phổi có thể gây đau trên trường phổi. Cơn đau do tràn khí màng phổi khởi phát đột ngột và thường kèm theo khó thở. Tràn khí màng phổi nguyên phát thường xảy ra ở nam thanh niên cao, gầy; tràn khí màng phổi thứ phát xảy ra ở bệnh phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hen. Các đợt cấp của bệnh hen phế quản có thể biểu hiện với cảm giác khó chịu ở ngực, đặc trưng là đau thắt.
1.5. Các bệnh lý tiêu hoá
1.6. Bệnh lý cơ xương và các nguyên nhân khác
2. Đánh giá ban đầu
Trước khi đi tìm nguyên nhân bác sỹ cần giải đáp các vấn đề sau:
– Ổn định lâm sàng: Bệnh nhân có cần được điều trị ngay lập tức cho tình trạng suy tuần hoàn hoặc suy hô hấp không?
– Tiên lượng: Nếu bệnh nhân hiện đã ổn định về mặt lâm sàng, thì nguy cơ họ có tình trạng đe dọa tính mạng như hội chứng vành cấp, thuyên tắc phổi, hoặc bóc tách động mạch chủ là bao nhiêu?
– Phân loại mức độ an toàn: Nếu nguy cơ đe dọa tính mạng thấp, liệu có an toàn để đưa bệnh nhân ra viện để quản lý ngoại trú không, hay họ nên làm thêm xét nghiệm hoặc quan sát để hướng dẫn xử trí?
3. Khai thác tiền sử, bệnh sử
Trong trường hợp bệnh nhân không cần cấp cứu ngay vì suy tuần hoàn hay hô hấp, thì bác sỹ nên bắt đầu đánh giá từ khai thác tiền sử để :
4. Khám lâm sàng
5. Các cận lâm sàng thăm dò
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh