Các opiod tác dụng mạnh

Người dịch: ThS. Nguyễn Duy Hưng

Hiệu đính: TS. Võ Thị Hà

Thuốc giảm đau nhóm opioid là nhóm các chất tự nhiên và tổng hợp, có các tính chất như morphine tác động lên các thụ thể opioid. Opioid bao gồm các loại thuốc phiện, các loại thuốc có nguồn gốc từ thuốc phiện, bao gồm cả morphin

1. Các vấn đề chính:

Các opioid tác dụng mạnh được dùng khi điều trị bằng các opioid tác dụng yếu hoặc các thuốc giảm đau khác thất bại hoặc là chỉ định đầu tay trong trường hợp đau dữ dội.
Sử dụng opioid tác dụng mạnh trên người cao tuổi cần phải có giám sát hiệu quả và tác dụng không mong muốn (TDKMM) của thuốc và điều chỉnh liều liên tục khi đường dùng là đường uống.

2. Các điểm quan trọng:

CÁC KHUYẾN CÁO

Cần đánh giá mức độ đau thường xuyên bằng thang điểm phù hợp.
Opioid phải được kê bằng đơn thuốc đặc biệt, trong đó có ghi chính xác số lần dùng mỗi 24 giờ và khoảng thời gian giữa 2 lần dùng thuốc. Đơn này cần phải được lưu lại trong hồ sơ.
Ưu tiên dùng thuốc đường uống: Chỉ dùng thuốc qua đường khác khi dùng đường uống không hiệu quả, hoặc không dung nạp thuốc, hoặc bệnh nhân có vấn đề khi nuốt, hoặc khi đường uống không được chỉ định cho các bệnh nhân cần điều trị đau bằng bơm tự điều chỉnh liều (PCA – Patient Controled Analgesia).
Liều khởi đầu khi dùng các opioid tác dụng mạnh trên người cao tuổi là bằng ½ liều của trên bệnh nhân trẻ hơn và dùng dạng giải phóng ngay: dùng 2,5-5g morphin dùng đường uống mỗi 4-6 giờ.
- Nên bắt đầu dùng thuốc ở thời điểm mà việc giám sát là tối ưu nhất (thường vào buổi sáng hơn buổi tối)
- Nên xem xét chức năng thận và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân (Nếu có nguy cơ gặp các triệu chứng quá liều cấp tính, cần phải bắt đầu từ liều thấp)
Việc kê đơn thuốc giảm đau cần dựa trên loại đau và mức độ đau: Các opioid tác dụng mạnh được dùng trong trường hợp đau dữ dội.
Phải luôn chỉnh liều với bất cứ đường dùng nào: khởi đầu từ liều thấp và tăng dần liên tục, kèm theo đánh giá đau thường xuyên bằng thang điểm số hoặc một thang đánh giá phù hợp khác.
Cần phải chỉnh liều trong vòng 48 giờ
Kể từ giờ thứ 48, sau khi đã xác định được liều phù hợp, thay morphin dạng giải phóng ngay bằng dạng giải phóng kéo dài. Ví dụ: Dùng morphin 5mg x 6 lần/ngày (tương ứng 30mg/24 giờ) tương đương với 15mg morphin dạng giải phóng kéo dài x 2 lần/ngày. Nên dùng morphin dạng giải phóng kéo dài vào một thời điểm cố định mỗi 12 giờ.
Nếu xuất hiện cơn đau thấu (accès douloureux – breakthrough pain: cơn đau dữ dội (thường trong ung thư) xuất hiện khi mà bệnh nhân đã dùng thuốc giảm đau tác dụng kéo dài), có thể dùng thêm một liều trung gian thuốc giảm đau giải phóng ngay (khoảng 1/10 liều hàng ngày) trong một khoảng thời gian phù hợp để làm dịu cơn đau và tránh phải dùng các biện pháp điều trị đau khác.

DÙNG THUỐC ĐƯỜNG TIÊM

Ưu tiên dùng thuốc đường tĩnh mạch trong trường hợp dự tính chỉ dùng trong thời gian ngắn rồi sẽ chuyển sang dùng thuốc đường uống. Nếu không thể chuyển sang đường uống sớm thì ưu tiên dùng đường tiêm dưới da.

DÙNG THUỐC CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ

Khoảng thời gian tối thiểu giữa mỗi lần dùng thuốc dạng giải phóng ngay là 1 giờ, không được vượt quá 6 lần/ngày và 4 lần/12 giờ. Nếu dùng fetanyl đường hấp thu qua niêm mạc, có thể dùng thuốc với tần suất dày hơn dựa trên tờ Tóm tắt đặc tính sản phẩm.
Trong một vài trường hợp có thể kê đơn fetanyl dạng hấp thu qua niêm mạc (tác dụng vẫn nhanh hơn dạng giải phóng ngay): cơn đau thấu bộc phát (cơn đau ngắn và thoáng qua, cường độ từ trung bình đến dữ dội, xảy ra trên nền một cơn đau đã được kiểm soát bởi opioid tác dụng mạnh), chỉ dùng trong trường hợp đau do ung thư đã ổn định ít nhất 8 ngày bởi một opioid tác dụng mạnh với liều tương đương dùng morphin đường uống 60mg/ngày.

CÁC GIÁM SÁT ĐẶC BIỆT

Các TDKMM liên quan đến opioid tác dụng mạnh đều có thể ngăn chặn, theo dõi và điều trị một cách hệ thống. Các TDKMM thường gặp bao gồm: tác dụng trên tiêu hóa (táo bón, nôn, buồn nôn, khô miệng), tác dụng trên tiết niệu (bí tiểu), tác dụng trên da (ngứa), tác dụng trên thần kinh (buồn ngủ, ảo giác, co giật, ức chế hô hấp, hạ huyết áp).
Cần giám sát đại tiện ở bệnh nhân táo bón và điều trị bằng một thuốc nhuận tràng thẩm thấu (ví dụ: macrogol (Folax^®) và nên áp dụng các biện pháp dinh dưỡng-vệ sinh để ngăn táo bón không tiến triển nặng lên.
Cần phải theo dõi các dấu hiệu của bí tiểu (đặc biệt là khi bệnh nhân kích động).

XỬ TRÍ QUÁ LIỀU

Buồn ngủ (không đáp ứng với các chất kích thích) là dấu hiệu đầu tiên của quá liều. Khi bắt đầu dùng thuốc, có thể ghi nhận các dấu hiệu buồn ngủ, các cơn buồn ngủ thường thoáng qua, nguyên nhân thường là do mất ngủ.
Thở chậm (dưới 10 lần/phút) cũng là 1 dấu hiệu quá liều, cần tiến hành điều trị ngay.
Khi bị quá liều opioid tác dụng mạnh, có thể dùng naloxone trong trường hợp suy hô hấp do quá liều các chất chủ vận receptor morphin:
- Hòa tan ống thuốc 1ml sao cho mỗi 0,4mg được pha trong 10ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5%
- Tiêm tĩnh mạch 1ml mỗi 2 phút cho đến khi nhịp thở đạt 10 lần/phút. Việc chỉnh liều dựa trên sự biến mất của suy hô hấp chứ không phải của nồng độ thuốc giảm đau ở trong máu.
- Truyền 2 ống thuốc trong 250ml dung dịch trong 3-4 giờ và lặp lại dựa trên nhịp thở và thời gian thải trừ của các phân tử gây ra triệu chứng quá liều.

BẢNG HỆ SỐ CHUYỂN ĐỔI LIỀU OPIOID

Thuốc	Liều tương ứng	Hệ số chuyển đổi
Morphin đường uống	Morphin tiêu chuẩn	1
Morphin dùng đường tĩnh mạch	3,3 mg = 10 mg morphin đường uống	3
Morphin dùng đường dưới da	5 mg = 10 mg morphin đường uống	2
Oxycodon đường uống	10 mg = 20 mg morphin đường uống	2
Oxycodon đường tiêm tĩnh mạch và tiêm dưới da	3,3 mg = 10 mg morphin đường uống	3
Hydromorphon	4mg = 30 mg morphin đường uống	7,5
Fentanyl dạng thấm qua da	25 mcg/h = 60 mg morphin đường uống	100 đến 150