✴️ Đại cương về Thuốc diệt ký sinh trùng đường ruột và đơn bào (P2)
THUỐC DIỆT AMIP LỴ
Đại cương
Khái niệm chung
Mầm bệnh
Amip ký sinh ở người có nhiều loài, nhưng chỉ có Entamoeba histolytica ( E. histolytica ) là loài duy nhất thực sự gây bệnh cho người. Đây là một loài sinh vật đơn bào, sống ký sinh trong cơ thể cả người và động vật. Từ histolytica được ghép từ 2 từ : histo = mô và lytic = phân giải.
Hình thể : amip lỵ có nhiều thể.
Thể hoạt động lớn ăn hồng cầu : forma magna.
Thể hoạt động nhỏ không ăn hồng cầu : forma minuta.
Thể kén ( thể bào nang ) : forma cystica.
Thể tiền kén : forma precystica.
Thể xuất kén : forma metacystica.
Dịch tễ
Amip lỵ phân bố ở nhiều nơi trên thế giới, nhưng chủ yếu là ở các nước nhiệt đới ( ví dụ các nước Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam ). Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm kén amip lỵ từ 2 – 5 %.
Amip lỵ có thể gây ra nhiều chứng bệnh nguy hiểm :
Bệnh amip ở ruột : lỵ amip cấp và mạn, viêm đại tràng mạn tính hậu lỵ.
Bệnh amip ngoài ruột : apxe gan, phổi, lách, não… do amip.
Người nhiễm E.histolytica là do ăn phải kén. Kén nhiễm vào người qua đường tiêu hóa bằng nhiều cách : thức ăn, nước uống hoặc do ruồi, gián vận chuyển mầm bệnh ... Các bệnh do amip chủ yếu là điều trị nội khoa, nếu điều trị không triệt để, bệnh dễ trở thành mạn tính. Thể kén là thể bảo vệ và phát tán amip nên rất nguy hiểm vì dễ lan truyền bệnh ( kén được thải ra theo phân và có thể sống nhiều ngày trong nước ). Amip ở thể kén khi gặp điều kiện thuận lợi sẽ chuyển sang thể hoạt động.
Phân loại thuốc diệt amip lỵ
Thuốc diệt amip ở mô : diệt thể hoạt động lớn ( forma magna ). Còn có tác dụng diệt cả amip trong lòng ruột.
Emetine hydrochloride : hiện nay không dùng do có độc tính cao.
Dehydroemetine.
Hình 1 : Công thức cấu tạo của emetine và dehydroemetine
Các kháng sinh nhóm 5-nitroimidazole ( 5-nitroimidazole anti-infective drugs ):
Metronidazole ( biệt dược : atrivyl, flagil, flagyl, klion…). Hay dùng.
Các thuốc cùng nhóm : nimorazole, ornidazole, ternidazole, tinidazole, secnidazole… Các thuốc này ít được sử dụng hơn vì không kinh tế ( đắt tiền ).
ình 2 : Công thức cấu tạo một số kháng sinh nhóm 5-nitroimidazole
Thuốc diệt amip ở trong lòng ruột ( diệt amip do tiếp xúc )
Các thuốc này thường được dùng theo đường uống. Thuốc rất ít hấp thu qua niêm mạc ruột nên tập trung nhiều trong lòng ruột, có tác dụng diệt thể hoạt động nhỏ ( forma minuta ) và thể kén ( forma cystica ). Do hiệu lực tác dụng kém nên hiện nay rất ít dùng. Chỉ nên dùng khi không có metronidazole hoặc phối hợp để dự phòng lỵ amip mạn… Bao gồm nhiều nhóm thuốc khác nhau.
Các amide : clefamide, diloxanide furoate...
Hình 3 : Công thức cấu tạo các thuốc diệt amip nhóm amide
Các dẫn xuất halogen của hydroxyquinoline : hiện nay rất ít dùng.
Ví dụ diiodohydroxyquinoline ( tên khác : iodoquinol )…
Các dẫn xuất của arsenic hữu cơ
Gồm có acetarsol, carbason, diphetarson… Có tác dụng diệt amip do chiếm gốc –SH ( gốc thiol ) của ký sinh trùng. Hiện nay rất ít dùng để chữa lỵ amip vì có thể gây ngộ độc arsenic ( As ) và đã có nhiều thuốc khác tốt hơn và an toàn hơn nhiều.
Các thuốc khác
Paromomycin : đây là một kháng sinh nhóm aminoglycoside. Có thể dùng điều trị cả lỵ amip cấp và mạn.
Diapax : đây là một biệt dược phối hợp gồm có 3 thành phần ( diiodohydroxyquinoline + tetracycline + chloroquine ).
Nguyên tắc điều trị bệnh amip lỵ
Dùng thuốc đặc hiệu.
Điều trị sớm.
Điều trị đủ liều.
Điều trị triệt để ( xét nghiệm phân 3 lần, mỗi lần cách nhau 1 tuần vẫn âm tính ).
Điều trị kết hợp với kháng sinh.
Các thuốc :
Niclosamid (cestocid, Yomesan, tredemine, niclocide)
Là dẫn xuất salicylanilid có clor, bột màu vàng nhạt, không mùi, không vị, không tan trong nước.
Tác dụng
Thuốc có hiệu lực cao đối với sán bò, sán lợn, sán cá (Diphyllobothrium latum), sán dây ruột (Hymenolepis nana) không có tác dụng trên ấu trùng sán lợn.
Thuốc có tác dụng tại chỗ, khi tiếp xúc với thuốc, đầu và thân sán bị "giết" ngay vì niclosamid ức chế sự oxy hóa. Thuốc còn ảnh hưởng đến chuyển hóa năng lượng của sán do ức chế sự sản sinh ra adenosin triphosphat (ATP) ở ty lạp thể. Niclosamid cũng ức chế sự thu nhập glucose của sán. Sán không bám được vào ruột, bị tống ra ngoài theo phân thành các đoạn nhỏ.
Dược động học
Thuốc hầu như không hấp thu qua ống tiêu hóa. Thấm vào thân sán qua tổn thương mà niclosamid tạo ở vỏ sán, sán bị diệt ngay tại ruột của vật chủ.
Tác dụng không mong muốn
Thuốc dung nạp tốt, ít gây tác dụng không mong muốn. Có thể gặp các rối loạn nhẹ ở đường tiêu hóa như buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy. Các triệu chứng: đau đầu, hoa mắt, ban đỏ và ngứa hiếm gặp hơn và có thể do giải phóng các kháng nguyên từ ký sinh trùng bị phân huỷ.
Chỉ định
Niclosamid được dùng khi bị nhiễm sán bò, sán cá và sán lợn (nên dùng praziquantel khi bị nhiễm ấu trùng sán lợn)
Dùng điều trị sán dây ruột khi không có praziquantel
Chống chỉ định
Trường hợp nhiễm sán bò, sán cá, sán lợn: uống liều duy nhất vào sau bữa ăn sáng, nên nhai kỹ viên thuốc.
Người lớn: 2,0 g
Trẻ em 11- 34 kg: 1,0 g
Trẻ em > 34 kg: 1,5 g
Trẻ em < 11 kg: 0,5 g
Trường hợp nhiễm sán dây ruột (Hymenolepis nana): dùng trong 7 ngày liên tiếp - Người lớn: mỗi ngày 2g uống 1 lần.
Trẻ em 11- 34 kg: ngày đầu uống 1 g, 6 ngày sau mỗi ngày 0,5 g uống 1 lần
Trẻ em > 34 kg: ngày đầu uống 1,5g, 6 ngày sau mỗi ngày 1g, uống 1 lần
Khi bị táo bón, cần làm sạch ruột trước khi điều trị. Sau khi dùng thuốc, nếu muốn tống sán ra nhanh hơn và nguyên con, nên dùng thuốc tẩy muối có tác dụng mạnh nhmagnesisulfat (uống 2- 4 giờ sau khi dùng niclosamid)
Tương tác thuốc
Rượu làm tăng khả năng hấp thu của niclosamid qua ống tiêu hóa, gây độc. Vì vậy, không được dùng rượu trong khi điều trị.
Praziquantel (Biltricid, Cysticid, Droncit, Cesol)
Là dẫn xuất isoquinolein- pyrazin tổng hợp, có phổ tác dụng rộng, thường được lựa chọn để điều trị các bệnh sán lá, sán dây.
Tác dụng
Thuốc có hiệu quả cao đối với giai đoạn trưởng thành và ấu trùng của sán máng, các loại sán lá (sán lá gan nhỏ, sán lá phổi, sán lá ruột) và sán dây (sán cá, sán chó, sán mèo, sán bò, sán lợn)
Praziquantel không diệt được trứng sán, không phòng được bệnh nang sán.
Cơ chế tác dụng: thuốc làm tăng tính thấm của màng tế bào sán với ion calci, làm sán co cứng và cuối cùng làm liệt cơ của sán.
Khi tiếp xúc với praziquantel, vỏ sán xuất hiện các mụn nước, sau đó vỡ tung ra và phân huỷ. Cuối cùng sán bị chết và bị tống ra ngoài.
Dược động học
Thuốc được hấp thu nhanh khi uống (ngay cả khi uống trong bữa ăn), trên 80% liều dùng được hấp thu. Sau khi uống 1- 3 giờ, thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu.
Gắn với protein huyết tương khoảng 80%. Nồng độ thuốc trong dịch não tuỷ bằng 15 20% nồng độ trong huyết tương. Thời gian bán thải là 1- 1,5 giờ. Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, dưới dạng đã chuyển hóa (60- 80%).
Tác dụng không mong muốn
Các phản ứng có hại thường nhẹ, xảy ra một vài giờ sau uống thuốc và có thể kéo dài tới 1 ngày, hay gặp: đau đầu, chóng mặt, choáng váng, buồn nôn, nôn, đau bụng, ngứa, mề đay, sốt nhẹ, đau cơ- khớp, tăng nhẹ enzym gan.
Các dấu hiệu sốt nhẹ, ngứa, phát ban đôi khi đi cùng với tăng bạch cầu ưa acid có thể do giải phóng protein ngoại lai từ sán chết.
Các phản ứng có hại thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm sán nặng, mức độ và tần suất của phản ứng có hại tăng theo liều lượng thuốc dùng.
Chỉ định
Nhiễm các loài sán máng gây bệnh ở người, bệnh sán lá gan nhỏ, sán lá phổi, sán lá ruột, sán dây lợn, sán dây bò.
Bệnh do ấu trùng sán lợn (bệnh gạo sán) ở não
Chống chỉ định
Bệnh gạo sán trong mắt, bệnh gạo sán tuỷ sống
Nên thận trọng khi dùng praziquantel ở người bị suy gan (phải giảm liều), phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú (ngừng cho bú trong những ngày điều trị và 72 giờ sau điều trị vì thuốc qua được sữa mẹ)
Không được lái xe, điều khiển máy móc... trong khi dùng thuốc vì praziquantel gây chóng mặt, choáng váng.
Liều lượng
Nhiễm sán máng: liều thường dùng cho người lớn và trẻ em trên 4 tuổi là 60 mg/ kg,chia làm 3 lần, cách nhau 4- 6 giờ trong ngày.
Nhiễm sán lá gan nhỏ, sán lá phổi, sán lá ruột: uống 75 mg/ kg, chia làm 3 lần, trong 1 2 ngày.
Nhiễm sán dây lợn, sán dây bò, sán dây chó... dùng liều duy nhất 10 mg/ kg cho cả người lớn và trẻ em.
Đối với bệnh ấu trùng sán lợn ở não: uống 50 mg/ kg/ ngày, chia làm 3 lần , trong 14 đến 15 ngày (có thể đến 21 ngày đối với một số người bệnh).
Praziquantel thường uống ngay sau bữa ăn, nuốt nguyên viên thuốc, không được nhai (thuốc có vị khó chịu, có thể gây buồn nôn)
Có thể dùng phối hợp praziquantel với dexamethason (6 - 24 mg/ ngày) hoặc prednisolon (30- 60 mg/ ngày) để giảm tác dụng phụ trên thần kinh trung ương ở những người bệnh mắc ấu trùng sán lợn ở não.
Tương tác thuốc
Carbamazepin, phenytoin và corticoid làm giảm đáng kể nồng độ praziquantel trong huyết tương trong khi cimetidin có tác dụng ngược lại.
Metrifonat (Bilarcil)
Là một phức hợp phospho hữu cơ, được dùng trong điều trị từ 1960, tác dụng chủ yếu với các loài sán máng gây tổn thương ở bàng quang.
Tác dụng
Thuốc có tác dụng diệt sán máng gây bệnh ở bàng quang cả giai đoạn trưởng thành và ấu trùng, không có hiệu lực đối với trứng sán lá do đó trứng vẫn tồn tại trong nước tiểu một vài tháng sau khi sán trưởng thành đã bị diệt.
Cơ chế tác dụng của thuốc chưa hoàn toàn biết rõ, có thể do metrifonat ức chế enzym cholinesterase, làm liệt tạm thời sán trưởng thành. Cuối cùng sán bị đẩy từ đám rối mạch bàng quang đến các tiểu động mạch của phổi, mắc lại ở đó và chết.
Dược động học
Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, nồng độ tối đa trong máu đạt được sau khi uống 1- 2 giờ. Thời gian bán thải khoảng 1,5 giờ. Metrifonat và dichlorvos (chất chuyển hóa còn hoạt tính của metrifonat) được phân phối vào nhiều tổ chức và thải trừ hoàn toàn qua nước tiểu trong vòng 24- 48 giờ.
Tác dụng không mong muốn
Metrifonat có thể gây ra các triệu chứng cường hệ cholinergic nhẹ: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, co thắt phế quản, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, vã mồ hôi... Các dấu hiệu này có thể bắt đầu 30 phút sau khi uống thuốc và kéo dài tới 12 giờ.
Chỉ định
Nhiễm sán máng gây tổn thương ở bàng quang. Thuốc có giá thành rẻ nên có thể áp dụng rộng rãi cho cộng đồng trong chương trình điều trị sán máng bàng quang.
Phòng bệnh cho trẻ em ở những vùng có tỷ lệ nhiễm bệnh cao.
Chống chỉ định
Phụ nữ có thai không được dùng metrifonat.
Sau giai đoạn tiếp xúc với chất diệt côn trùng loại phospho hữu cơ hoặc các thuốc ức chế cholinesterase không nên dùng metrifonat
Trong 48 giờ sau khi uống metrifonat không được dùng các thuốc giãn cơ.
Liều lượng
Mỗi lần uống 7,5- 10 mg/ kg, ngày 3 lần, trong 14 ngày.
Tương tác thuốc
Metrifonat hiệp đồng với tác dụng giãn cơ của succinylcholin
Triclabendazol (Egaten)
Là dẫn xuất benzimidazol, tên hóa học là 6 - chloro- 5- (2, 3- dichlorophenoxy)- 2 methylthiobenzimidazol.
Tác dụng
Triclabendazol có hiệu lực cao với sán lá gan lớn (Fasciola) và sán lá phổi (paragonimus).
Thuốc được đưa vào danh mục thuốc thiết yếu để điều trị sán lá gan lớn từ 1997.
Cơ chế tác dụng: thuốc gắn có chọn lọc với các tiểu quản của sán lá, ngăn cản sự trùng hợp tiểu quản thành các vi tiểu quản, làm giảm hấp thu glucose và cạn dự trữ glycogen của sán.
Dược động học
Thuốc được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa. Sự hấp thu sẽ tăng lên khi uống triclabendazol sau bữa ăn. Thải trừ chủ yếu qua phân (90%), một phần qua nước tiểu (10%). Thời gian bán thải khoảng 11 giờ.
Tác dụng không mong muốn
Thuốc có thể gây một số tác dụng không mong muốn nhẹ và thoáng qua: đau bụng vùng hạ sườn phải, vã mồ hôi, chóng mặt, nhức đầu, sốt nhẹ, ho, buồn nôn, nôn, nổi mẩn, ngứa.
Chỉ định
Triclabendazol được chỉ định trong nhiễm sán lá gan lớn cấp và mạn tính.
Chống chỉ định
Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú, bệnh nhân quá mẫn với thuốc; người đang vận hành máy móc, tàu xe.
Liều lượng
Người lớn dùng liều duy nhất 10 mg/ kg, uống sau khi ăn no.
THUỐC DIỆT TRÙNG ROI ÂM ĐẠO
Đại cương
Khái niệm chung
Lớp trùng roi Flagellata bao gồm các sinh vật đơn bào, chuyển động bằng roi, sinh sản phân đôi theo chiều dọc... Trong lớp trùng roi có nhiều loài trùng roi gây bệnh nhưng quan trọng nhất là 4 loài sau :
Trùng roi âm đạo : Trichomonas vaginalis ( T. vaginalis ). T. vaginalis ký sinh chủ yếu ở âm đạo ( trong nước tiết âm đạo, ở các nếp nhăn của da ở bộ phận sinh dục người ). Bình thường pH ở âm đạo = 3,8 – 4,4. Khi ký sinh ở âm đạo, T. vaginalis chuyển pH ở âm đạo từ acid sang base, nên tạo điều kiện cho vi khuẩn và nấm men ( Candida albicans ) trong âm đạo sinh sản, gây viêm âm đạo bán cấp và mạn tính ( triệu chứng phổ biến là ngứa âm đạo, ra nhiều khí hư, giao hợp đau...).
Theo WHO, đây là nguyên nhân chủ yếu gây viêm âm đạo bán cấp và mạn tính ở phụ nữ ( chiếm tỷ lệ 12 – 67 % ). Trên thế giới hiện có khoảng 170 triệu phụ nữ bị viêm âm đạo do trùng roi âm đạo. Ngoài ra nó còn ký sinh trong tuyến tiền liệt, niệu đạo, tạo điều kiện cho các loại vi khuẩn phát triển. Nam giới cũng có thể lây bệnh khi quan hệ tình dục không được bảo vệ với bệnh nhân.
Trùng roi thìa : Lamblia intestinalis ( có một số tên khác : Giardia lamblia, G. intestinalis, G. duodenalis, Lamblia giardia ) : do Lambl ( người Tiệp Khắc cũ, phát hiện ra năm 1859 ). Trùng roi thìa gây viêm ruột non.
Trùng roi gây bệnh ngủ : Trypanosoma.
Lê dạng trùng : Leishmania.
Hai loài sau ít gặp ở Việt Nam mà chủ yếu gặp ở châu Phi và Trung Cận đông. Trong bài này chỉ đề cập đến các thuốc điều trị bệnh do trùng roi âm đạo ( T. vaginalis ) gây ra. Các thuốc còn lại sẽ được đề cập trong các sách giáo khoa chuyên khoa.
Hình 4 : Hình ảnh của Trichomonas vaginalis và Lamblia intestinalis
Phân loại thuốc diệt trùng roi âm đạo
Các kháng sinh nhóm 5-nitroimidazole
Gồm có metronidazole, nimorazole, ornidazole, ternidazole, tinidazole, secnidazole… Xem bài : Thuốc kháng sinh.
Các thuốc khác
Kháng sinh khác : neomycin, azithromycin, chloramphenicol…
Kháng sinh chống nấm : nystatin, miconazole, fluconazole…
Thuốc chống viêm glucocorticoid : prednisolone, dexamethasone…
Thuốc sát khuẩn : acid boric ( hay boracic acid, orthoboric acid ), povidone-iodine ( PVP-I )…
Nguyên tắc điều trị bệnh trùng roi âm đạo
Cần điều trị cả hai vợ chồng ( hoặc bạn tình ) để tránh lây chéo. Đối với phụ nữ : cần phối hợp vừa uống thuốc vừa đặt thuốc vào âm đạo. Đối với nam : chỉ dùng đường uống.
Không giao hợp trong thời gian điều trị để bệnh khỏi truyền từ vợ sang chồng hoặc ngược lại.
Không nên uống rượu hoặc các đồ uống có chứa cồn khi dùng thuốc.
Giữ vệ sinh bộ phận sinh dục thường xuyên sạch sẽ ( vì tăng cường vệ sinh sẽ giảm mức độ viêm nhiễm của bộ phận sinh dục ).
Cần phối hợp diệt T. vaginalis với diệt vi khuẩn và nấm men ( nên dùng kèm acid boric trong điều trị T. vaginalis để chống sự phát triển của nấm men và phối hợp với kháng sinh diệt vi khuẩn ).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
