✴️ Imipramin
Tên chung quốc tế: Imipramine.
Mã ATC: N06A A02.
Loại thuốc: Thuốc chống trầm cảm.
Dạng thuốc và hàm lượng:
Viên nén 10 mg, 25 mg; ống tiêm: 25 mg/2 ml; sirô: 25 mg/5ml.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Imipramin là thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Thuốc có nhiều cơ chế tác dụng: Tác dụng giống noradrenalin, serotonin, chẹn thần kinh đối giao cảm trung tâm và ngoại biên và với liều cao ức chế thần kinh alpha giao cảm. Imipramin ức chế tái thu hồi các monoamin, serotonin và noradrenalin ở các neuron bài tiết monoamin. Tác dụng lên tái thu hồi noradrenalin được coi là có liên quan đến tác dụng chống trầm cảm của thuốc.
Dược động học
Khi uống, thuốc hấp thu nhanh và nhiều ở ống tiêu hóa; Nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết thanh xuất hiện khoảng 1 giờ sau khi uống. Thể tích phân bố là 10 - 20 lít/kg; khả dụng sinh học sau khi uống khoảng 95%; tỷ lệ gắn với protein là 90 %; thuốc được phân bố rộng khắp các mô. Ở giai đoạn ổn định, nồng độ thuốc cao nhất ở phổi, tiếp sau ở não, mô mỡ và trong huyết tương. Nửa đời thải trừ từ 6 đến 8 giờ. Thuốc chuyển hóa mạnh ở gan. Lần qua gan đầu tiên, thuốc được chuyển hóa thành các chất liên hợp và không liên hợp, một số chất chuyển hóa này (desipramin, 2 - OH imipramin, 2 - OH desipramin) có hoạt tính và nồng độ các chất này trong huyết thanh có thể có liên quan tới độc tính của thuốc. Sự khử n - methyl của imipramin là do CYP2C 19 chi phối. Sự hydroxyl hóa imipramin có thể bị bão hòa, dẫn đến tích tụ thuốc. Chất chuyển hóa khử n - methyl là desipramin được sử dụng trong lâm sàng. Imipramin và các chất chuyển hóa được đào thải theo nước tiểu; nước tiểu acid làm tăng lượng thuốc được đào thải. Nửa đời thải trừ imipramin ở trẻ em từ 6 đến 15 giờ; nửa đời trong huyết thanh của thuốc ở người già 25 - 30 giờ. Nếu tiêm bắp nửa đời thải trừ cuối cùng của imipramin và của các chất chuyển hóa có hoạt tính dài hơn so với uống từ 1,5 đến 2 lần. Không cần phải điều chỉnh liều ở người suy thận mặc dù thuốc và các chất chuyển hóa đào thải qua thận.
Tác dụng điều trị của thuốc xuất hiện trong vòng từ 7 đến 21 ngày; tác dụng điều trị tối đa có thể đạt được sau 4 đến 6 tuần.
Chỉ định
Trầm cảm nội sinh hoặc không nội sinh.
Trầm cảm trong loạn dưỡng tăng trương lực cơ.
Trầm cảm tâm căn.
Trầm cảm hoang tưởng (phối hợp với một thuốc an thần kinh).
Ðái dầm (ở trẻ em), đái không tự chủ do gắng sức (ở người lớn). Rối loạn lo âu (cơn hoảng sợ), các vấn đề hành vi ở trẻ em như giảm chú ý, ám ảnh sợ khoảng trống.
Chống chỉ định
Quá mẫn với imipramin.
Có thai.
Suy tim sung huyết, đau thắt ngực, bệnh tim mạch, loạn nhịp tim; dùng đồng thời với thuốc ức chế monoamin oxydase.
Thận trọng
Người bệnh tăng hoạt động hoặc kích động, người cao tuổi, động kinh, glôcôm góc hẹp, cường giáp, có bệnh thận, bệnh gan hoặc xơ gan, quá mẫn với sulfid (chỉ đối với thuốc tiêm có chứa sulfid).
Thời kỳ mang thai
Imipramin đi qua nhau thai. Không nên dùng thuốc này cho người mang thai.
Thời kỳ cho con bú
Imipramin được đào thải theo sữa mẹ. Tránh dùng imipramin ở phụ nữ cho con bú có thể gây tác dụng như atropin ở trẻ bú mẹ.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Thường gặp, ADR >1/100
Toàn thân: Ăn mất ngon.
Tuần hoàn: Hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh, rối loạn điện tâm đồ (sóng T, khoảng ST), loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền (QRS và PR kéo dài, blốc dẫn truyền), hồi hộp.
Thần kinh: Run, loạn cảm, mất ngủ, kích thích.
Nội tiết: Giảm kích dục, liệt dương.
Tiêu hóa: Ðau bụng, táo bón.
Da: Ngoại ban, mày đay.
Tiết niệu - sinh dục: Ðái khó.
Mắt: Rối loạn điều tiết.
Ít gặp, 1/100 >ADR >1/1000
Thần kinh: Ðộng kinh.
Tâm thần: Trầm cảm.
Hiếm gặp, ADR <1/1000
Toàn thân:
Máu: Tăng bạch cầu ưa acid, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu.
Tuần hoàn: Tăng huyết áp, phản ứng co mạch ngoại biên.
Thần kinh: Ðiện não đồ bất thường, giật cơ, triệu chứng ngoại tháp, rối loạn điều phối, lú lẫn, mất định hướng (người già), ảo giác, hung hãn.
Nội tiết: Tăng tiết sữa, cường giáp, rối loạn cân bằng hormon chống lợi niệu.
Tiêu hóa: Viêm miệng, chán ăn, liệt ruột.
Da: Ngứa, nhạy cảm với ánh sáng, nổi ban hay phù cục bộ hoặc toàn thân.
Gan: Tăng transaminase, viêm gan.
Hô hấp: Viêm phế nang dị ứng (viêm phổi) có tăng bạch cầu ưa eosin.
Mắt: Giãn đồng tử, glôcôm.
Tai: Ù tai.
Tâm thần: Lú lẫn, mất định hướng (người cao tuổi), hoang tưởng, hung hãn.
Hướng dẫn cách xử trí ADR
Phần lớn các tác dụng phụ là những biểu hiện do chẹn thần kinh đối giao cảm của thuốc. Giảm liều sẽ làm giảm hoặc mất các tác dụng này.
Liều lượng và cách dùng
Tùy theo từng người bệnh. Gợi ý về liều trong một số bệnh:
Liều cho người lớn:
Tiêm bắp: Trong giai đoạn đầu điều trị, nếu không thể uống được, tiêm bắp liều ban đầu để điều trị trầm cảm cho tới 100 mg/ngày chia làm nhiều lần nhưng phải thay thế bằng uống càng sớm càng tốt. Ðối với thiếu niên và người bệnh ngoại trú, cần giảm liều.
Uống: Chứng sợ khoảng rộng, hiệu quả phụ thuộc vào liều; có thể tới 150 mg/ngày hoặc cao hơn.
Chứng ăn vô độ: 75 - 275 mg/ngày.
Trầm cảm: Người bệnh nội trú: Liều ban đầu thường là 100 mg/ngày chia làm nhiều lần, nếu cần tăng dần lên tới 200 mg/ngày. Nếu sau 2 tuần không có kết quả thì có thể tăng liều lên tới 250 - 300 mg/ngày. Người bệnh ngoại trú: Liều ban đầu thường là 75 mg/ngày uống một lần hay chia làm nhiều lần; liều tối đa nên dùng là 150 - 200 mg/ngày. Liều duy trì hằng ngày (150 mg/ngày hoặc ít hơn) có thể uống một lần vào lúc đi ngủ. Có thể dùng thuốc dài ngày để điều trị duy trì đối với người bệnh trầm cảm mạn tính có đáp ứng với imipramin.
Ðái không tự chủ: Uống từ 10 đến 50 mg/ngày, liều phải được điều chỉnh theo nhu cầu và khả năng dung nạp thuốc, tới liều tối đa 150 mg/ngày. Liều imipramin 75 mg/ngày có tác dụng trong điều trị đái không tự chủ do gắng sức ở phụ nữ như ho, cười, cúi xuống hoặc nâng nhấc 1 vật. Imipramin 25 mg, ba lần một ngày được dùng để điều trị đái không tự chủ ở phụ nữ do cơ vòng của bàng quang không ổn định.
Cơn hoảng sợ cấp có kèm chứng sợ khoảng rộng: 2,25 mg/kg/ngày (khoảng 100 mg/ngày). Dùng liều cao hơn thì có kết quả hơn nhưng tỷ lệ phải bỏ thuốc cao do bị tác dụng phụ.
Liều ở người cao tuổi
Nên giảm liều ở người cao tuổi vì người bệnh cao tuổi dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng có tỷ lệ gia tăng các phản ứng loại lú lẫn và các triệu chứng thần kinh trung ương khác. Với người cao tuổi, nên giảm một phần ba hay một nửa liều thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Tuổi tăng thì thời gian ổn định của nồng độ thuốc trong huyết thanh của imipramin, desipramin và amitriptylin cũng tăng theo.
Trầm cảm: Liều ban đầu nên dùng là 30 - 40 mg/ngày; có thể dùng liều thấp ban đầu 10 mg vào buổi tối; thường không cần thiết vượt quá 100 mg/ngày.
Ðái không tự chủ kèm theo cơ vòng bàng quang co thắt bất thường: Liều bắt đầu là 25 mg uống vào lúc đi ngủ và tăng dần mỗi lần 25 mg cho đến khi người bệnh đái tự chủ hoặc bị tác dụng phụ hay khi đã đạt đến liều 150 mg/ngày.
Liều cho trẻ em
Suy giảm chú ý: Liều dùng từ 25 đến 100 mg/ngày; liều thường thấp hơn liều dùng điều trị trầm cảm. Trẻ thường có đáp ứng trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị.
Trầm cảm: Trẻ em dưới 6 tuổi, không nên dùng. Từ 6 đến 12 tuổi: Liều bắt đầu là 1,5 mg/kg/ngày uống một lần hoặc chia đều làm 4 lần; cứ 3 - 4 ngày lại tăng liều lên 1 mg cho mỗi kg cân nặng. Liều hàng ngày không được vượt quá 5 mg/kg/ngày. Trẻ uống liều 3,5 mg/kg/ngày cần phải được theo dõi chặt chẽ. Ðối với thiếu niên: liều ban đầu là 30 - 40 mg/ngày. Thường không cần dùng đến liều cao hơn 100 mg/ngày.
Ðái dầm: Trẻ em trên 6 tuổi cần bắt đầu với liều 25 mg uống trước khi đi ngủ 1 giờ. Nếu trong vòng 1 tuần mà không có kết quả thì có thể tăng liều thêm 25 mg/ngày; liều tối đa cho trẻ dưới 12 tuổi: 50 mg/ngày; liều tối đa cho trẻ trên 12 tuổi: 75 mg/ngày. Nếu đái dầm sớm trong đêm, thì nên uống thuốc sớm hơn và chia làm nhiều lần, ví dụ uống 25 mg buổi chiều rồi uống thêm một liều trước khi đi ngủ. Thời gian điều trị, kể cả thời gian giảm dần liều trước khi ngừng thuốc, không được quá 3 tháng.
Không cần phải bổ sung liều sau khi lọc máu thận nhân tạo hoặc thẩm phân màng bụng.
Ngừng thuốc đột ngột sau trị liệu lâu ngày bằng imipramin có thể gây triệu chứng cai thuốc như nhức đầu, buồn nôn, khó chịu toàn thân. Cần ngừng thuốc từ từ trong khoảng thời gian 1 tháng nhằm phát hiện tái phát và để tránh hiện tượng tái cường phát mất ngủ, lo âu hay mệt mỏi, đặc biệt là ở người bệnh được điều trị với liều cao. Thậm chí ngay cả giảm liều dần dần vẫn có thể gây ra các triệu chứng nhất thời (tăng kích thích, bồn chồn, kích động, rối loạn giấc ngủ và mơ); các triệu chứng này thường mất đi sau vài tuần.
Tương tác thuốc
Không được kết hợp imipramin với các thuốc ức chế monoamino oxidase không chọn lọc (chuyển từ trị liệu bằng IMAO sang trị liệu bằng imipramin cần cách nhau 15 ngày và từ trị liệu bằng imipramin sang trị liệu bằng IMAO cần cách nhau 3 ngày). Do đôi khi ở các người bệnh dùng đồng thời cả IMAO và các thuốc chống trầm cảm ba vòng xuất hiện các phản ứng rất độc và có khi gây tử vong (trụy tim mạch, tăng huyết áp kịch phát, tăng thân nhiệt, co giật) nên người ta cho rằng phải chống chỉ định tuyệt đối việc dùng đồng thời hai loại thuốc này; tuy nhiên quan niệm hiện nay lại cho rằng có thể cho phép dùng vì có thể có lợi cho một số người bệnh khó chữa trị, nhưng phải theo dõi hết sức chặt chẽ.
Rượu làm tăng tác dụng gây ngủ của imipramin và có thể làm giảm tình trạng tỉnh táo. Tránh uống rượu khi đang được điều trị bằng imipramin.
Hút thuốc lá làm giảm nồng độ imipramin trong máu.
Adrenalin và noradrenalin dùng đồng thời với imipramin có nguy cơ gây cơn tăng huyết áp kịch phát kèm loạn nhịp tim (do ức chế noradrenalin tái nhập vào các sợi giao cảm). Không được tiêm cùng với adrenalin hay noradrenalin. Trong trường hợp dùng adrenalin hay noradrenalin tại chỗ (dưới da, dưới lưỡi), thì phải giảm liều các catecholamin: ví dụ ở người lớn chỉ cho 0,1 mg trong 10 phút hoặc 0,3 mg trong 60 phút.
Imipramin làm cơn co giật dễ xuất hiện. Cần theo dõi cẩn thận người bệnh động kinh có dùng imipramin và có thể phải tăng liều các thuốc chống động kinh.
Dùng đồng thời imipramin và fluoxetin có thể làm tăng nồng độ trong máu của cả hai thuốc này và do đó làm tăng nguy cơ co giật và các tác dụng phụ. Cần theo dõi người bệnh một cách chặt chẽ và phải điều chỉnh liều. Khi thay thế fluoxetin bằng một thuốc chống trầm cảm ba vòng thì liều ban đầu của thuốc chống trầm cảm phải thấp rồi tăng dần vì nửa đời của fluoxetin dài.
Dùng imipramin đồng thời với fluvoxamin có thể làm tăng nồng độ trong máu của cả hai thuốc và do đó làm tăng tác dụng phụ. Cần theo dõi chặt chẽ người bệnh và cần điều chỉnh các liều thuốc.
Imipramin làm tăng tác dụng ức chế của các thuốc tác động lên thần kinh trung ương (thuốc kháng H1, barbituric, benzodiazepin, clonidin, thuốc ngủ, thuốc an thần kinh,...); điều này có thể gây hậu quả nguy hiểm (lái tàu xe, vận hành máy móc)
Baclofen làm giảm trương lực cơ nặng lên.
Imipramin làm tăng tác dụng của các thuốc chống tăng huyết áp và có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng nặng.
Khi được dùng cùng với các thuốc chẹn thần kinh đối giao cảm, kháng H1, thuốc kháng Parkinson, disopyramid, phenothiazin thì imipramin làm tăng tác dụng phụ kiểu atropin (bí đái, táo bón, khô miệng).
Imipramin uống đồng thời với morphin sẽ làm tăng khả dụng sinh học và tác dụng giảm đau của morphin. Ðây là một tương tác có lợi nhưng độc tính của morphin cũng có thể tăng lên.
Cần thận trọng khi dùng imipramin cho người đái tháo đường typ 2.
Quá liều và xử trí
Các triệu chứng ngộ độc cấp là các biểu hiện do tác dụng kiểu atropin của thuốc gây ra; tiếp theo là chóng mặt, lảo đảo, run, bị kích thích, sững sờ, hôn mê giãn đồng tử, co giật, hô hấp bị ức chế vừa phải, rối loạn tim (loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền, hạ huyết áp, sốc tim). Ðiều trị ngộ độc cấp do quá liều bao gồm: Ðặt ống nội khí quản, hô hấp hỗ trợ, rửa dạ dày chậm nhất là 12 giờ sau ngộ độc, cho uống than hoạt; diazepam (nếu có co giật), natri lactat (nếu có rối loạn dẫn truyền), xoắn đỉnh, lidocain (nếu rối loạn tính hưng phấn của tim) và dopamin (trong trường hợp có tụt huyết áp hay sốc tim).
Ðộ ổn định và bảo quản
Imipramin hydroclorid có màu hơi vàng hoặc hơi đỏ, sự chuyển màu nhẹ không làm giảm tác dụng của thuốc, nhưng nếu chuyển màu nhiều tác dụng của thuốc sẽ giảm. Dung dịch imipramin ổn định ở pH 4 - 5. Trong quá trình bảo quản, có thể có một ít tinh thể nhỏ được hình thành, điều này không ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị của thuốc. Ngâm các ống thuốc tiêm vào nước nóng trong 1 phút thì các tinh thể sẽ tan.
Với các dạng thuốc uống: Bảo quản ở nhiệt độ 15 đến 30oC, trong bao bì kín.
Với thuốc tiêm: Bảo quản ở nhiệt độ dưới 40oC, tránh để ở nhiệt độ đông lạnh.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
