Các biện pháp thanh lọc máu cho nhiễm khuẩn huyết (P2)

HOẠT ĐỘNG Ở MỨC ĐỘ TẾ BÀO

Trong thập kỷ qua, các nhà khoa học đã phát triển các phương pháp điều trị mới của rối loạn miễn dịch liên quan đến nhiễm trùng huyết nhắm vào tác nhân hoặc các tế bào miễn dịch của vật chủ. Việc loại bỏ hàng loạt tác nhân ra khỏi máu có thể tránh được sự khởi phát dòng thác miễn dịch, và trong tương lai, nó cũng có thể mang đến cơ hội điều trị trong trường hợp tác nhân kháng thuốc lan rộng. Các thiết bị khác nhau đã được phát triển với mục tiêu này. Bộ lọc máu ái lực Seraph® 100 Microbind® (ExThera Medical, Martinez, CA, USA) là một phương pháp điều trị thay huyết tương ái lực bằng cách sử dụng các cột heparin. Nó bao gồm các cột được đóng gói bằng hạt polyetylen mà trên đó heparin đã được cố định hóa trị. Nhiều tác nhân vi sinh sử dụng glycosaminoglycan, chẳng hạn như heparan sulfate, trên bề mặt tế bào người làm thụ thể. Bởi vì heparin có cấu trúc tương tự như heparan sulfate, nó cũng có thể liên kết các vi sinh vật này. Các nghiên cứu tiền lâm sàng đã xác nhận rằng Seraph® có khả năng liên kết các tác nhân vi sinh khác nhau như virut, cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương, vi khuẩn kháng thuốc, và cả cytokine [70, 71]. Gần đây, một nghiên cứu an toàn đầu tiên ở người đã được hoàn thành ở Đức ở những bệnh nhân trải qua RRT; kết quả vẫn chưa được công bố (NCT02914132).

FcMBL (Opsonix, Wakefield, MA, USA) là một protein tái tổ hợp biến đổi gen có nguồn gốc từ thảo dược liên kết với opsonin mannose (MBL) và liên kết với nhánh Fc của một loại globulin miễn dịch ở người. Opsonin MBL có khả năng liên kết một cách tự nhiên các mẫu carbohydrate của tác nhân (PAMPs) được tìm thấy trên bề mặt của tất cả các mầm bệnh (vi khuẩn, vi rút, nấm, ký sinh trùng, độc tố) [72]. Một thiết bị hấp phụ ngoại bào được làm bằng máy lọc máu có chứa các sợi PS rỗng được phủ FcMBL do đó có thể loại bỏ mầm bệnh từ máu chảy qua mạch ngoại bào. Nghiên cứu trên động vật đầu tiên đánh giá thiết bị mới này đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn, có tác dụng hiệp đồng với kháng sinh. Didar et al. [73] quan sát thấy rằng điều trị bằng kháng sinh diệt khuẩn ở chuột bị nhiễm trùng máu dẫn đến sự gia tăng lớn của nồng độ PAMPs trong máu, nhưng những PAMP này đã được loại bỏ tích cực khỏi máu bằng thiết bị hấp phụ FcMBL; trên lâm sàng, họ cũng quan sát thấy các dấu hiệu sinh tồn ổn định hơn ở chuột bị nhiễm trùng máu được điều trị bằng kháng sinh và FcMBL-hemoadsoprtion so với chỉ dùng kháng sinh.

Hemopurifier® (Aethlon Medical, San Diego, CA, USA) là một thiết bị thay huyết tương ái lực có thể loại bỏ virus khỏi máu. Nó kết hợp bước đầu tiên của quá trình tách huyết tương bằng cách sử dụng plasmafilter và bước thứ hai để bắt virus thông qua các chất ái lực được cố định trong các khoảng trống mao mạch của plasmafilter. Tác nhân ái lực được sử dụng trong Hemopurifier® là một loại protein từ thảo dược (hoa tuyết điểm) (Galanthus Nivalis Agglutinin) có ái lực cao với glycoprotein có mặt khắp nơi trên bề mặt của virut bao bọc. Liệu pháp này đã được sử dụng thành công để điều trị một bệnh nhân mắc bệnh do vi rút Ebola nặng [74].

Cuối cùng, vì bạch cầu được kích hoạt là nhân tố chính gây bệnh nhiễm trùng huyết, nên một phương pháp khác bao gồm loại bỏ các tế bào miễn dịch được kích hoạt ra khỏi máu [13, 75, 76]. Pino và cộng sự. [75] đã phát triển một thiết bị tế bào chất chọn lọc (SCD) bao gồm một màng sinh học tổng hợp liên kết các bạch cầu hoạt hóa. Thiết bị này phải được bao gồm trong một mạch ngoại bào với chống đông máu citrate khu vực. Sau khi chảy qua bộ lọc máu CRRT, máu được chuyển qua màng ngoại bào của SCD nơi bạch cầu hoạt hóa (chủ yếu là bạch cầu trung tính) được hấp phụ [77]. Trong một nghiên cứu tiền lâm sàng trên lợn nhiễm khuẩn, SCD với citrate đã cải thiện đáng kể các thông số tim mạch và giảm bạch cầu hoạt hóa trong phổi so với các nhóm đối chứng (SCD với heparin hoặc không có SCD); nó cũng cải thiện chức năng thận và thời gian sống còn [78]. Một nghiên cứu tiền cứu, một trung tâm đã được thực hiện để đánh giá sự an toàn và hiệu quả của SCD trên bệnh nhân AKI cần điều trị RRT. Tỷ lệ tử vong trong nhóm điều trị SCD là 22%, trong khi đó là 78% đối với các đối chứng trường hợp (p = 0,027) [79]. Một RCT đa trung tâm bao gồm 134 bệnh nhân ICU bị AKI để nhận CRRT một mình hoặc CRRT cộng với SCD đã xác nhận sự an toàn của thiết bị nhưng không tìm thấy sự thay đổi về tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong giảm không đáng kể đã được quan sát thấy ở nhóm phụ bệnh nhân điều trị SCD có canxi ion hóa trong mạch <0,4 mmol / L, cho thấy tác dụng điều hòa miễn dịch ở mức canxi thấp. Các nghiên cứu tiếp theo cần giải quyết hiệu quả của thiết bị SCD kết hợp với các mục tiêu canxi citrate [80].

Thật thú vị, người ta đã đề xuất rằng các thiết bị hấp thụ máu như CytoSorb® cũng có thể hấp thụ bạch cầu (chủ yếu là bạch cầu đơn nhân và bạch cầu trung tính) ngoài các mục tiêu được chỉ định của chúng (cytokine và / hoặc endotoxin), và do đó điều chỉnh phản ứng miễn dịch ở cấp độ tế bào [14 ]. Hơn nữa, Srisawat et al. [81] đã gợi ý rằng polymyxin B cũng có thể hoạt động ở cấp độ tế bào của điều chỉnh miễn dịch, bằng cách cải thiện biểu hiện của kháng nguyên bạch cầu đơn nhân ở bề mặt bạch cầu ở bệnh nhân ICU bị nhiễm trùng huyết. Những quan sát này cho thấy các kỹ thuật lọc máu vẫn chưa được hiểu đầy đủ và có thể hàm ý các cơ chế hoạt động khác nhau.

CHIẾN LƯỢC DUNG NẠP VÀ Y HỌC CHÍNH XÁC

Việc sử dụng các kỹ thuật lọc máu màng ngoài cơ thể vẫn còn gây tranh cãi vì các kết quả mâu thuẫn được quan sát thấy trong RCT. Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng, như trong các lĩnh vực chăm sóc đặc biệt khác, kết quả của âm tính trên quan sát được trong một số nghiên cứu có thể là do sự không đồng nhất của các bệnh nhân bao gồm và / hoặc thời gian, liều lượng hoặc thời gian điều trị không phù hợp. Do đó, điều quan trọng là phải lựa chọn cẩn thận các bệnh nhân tham gia vào các thử nghiệm trong tương lai để cung cấp cho mỗi bệnh nhân một liệu pháp tốt nhất theo cách cá nhân hóa điều trị. Một liệu pháp phù hợp lý tưởng nên được điều chỉnh phù hợp với quá trình nhiễm trùng huyết, mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân, cũng như hồ sơ di truyền và miễn dịch [82]. Điều quan trọng, dấu ấn sinh học miễn dịch hiện không thực hiện thường qui. Do đó, các thử nghiệm liên tục mô tả hồ sơ miễn dịch của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết trong ICU có thể sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng lựa chọn tốt hơn những bệnh nhân có thể hưởng lợi nhiều nhất từ việc lọc máu và chọn liệu pháp tốt nhất theo hồ sơ miễn dịch của họ [83, 84].

KẾT LUẬN

Một số liệu pháp thanh lọc máu với màng ngoài cơ thể hiện có thể sử dụng. Hầu hết các mục tiêu thanh lọc nội độc tố và / hoặc các cytokine và nhằm khôi phục phản ứng miễn dịch cân bằng. Cho đến nay, màng oXiris® hấp phụ cao là liệu pháp duy nhất kết hợp loại bỏ cả nội độc tố và cytokine, thay thế chức năng thận và cung cấp các đặc tính chống huyết khối. Mặc dù những phát hiện đáng khích lệ thu được từ loạt ca bệnh và đánh giá thực nghiệm, việc thiếu RCT lâm sàng hiện nay đã hạn chế sự chấp nhận lâm sàng của màng này bởi các bác sĩ lâm sàng. Cùng với các liệu pháp phù hợp với bệnh nhân, sự phát triển nghiên cứu trong tương lai cũng được dự kiến với các liệu pháp nhắm vào cấp độ tế bào của đáp ứng miễn dịch. Do đó, như đã đề cập trong SSC 2016, các liệu pháp lọc máu với màng ngoài cơ thể có thể được quan tâm trong cuộc chiến chống nhiễm trùng huyết, nhưng cần nghiên cứu thêm để làm rõ cơ chế hoạt động, chỉ định và lợi ích lâm sàng của họ [85].

Bảng 1. Các nghiên cứu đánh giá haemofilter oXiris® ở bệnh nhân người lớn được đưa vào các đơn vị chăm sóc tích cực (tóm tắt).

* p < 0.05.

RRT, thay thế thận; CRRT, thay thế thận liên tục; CVVH, siêu lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch; CVVHDF, siêu lọc thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch; TMP, áp lực xuyên màng; AKI, tổn thương thận cấp; GNB, trực khuẩn gram âm; GPB, trực khuẩn gram dương; CPB, phẫu thuật bắc cầu tim phổi; HDN, huyết động; MAP, huyết áp trung bình; NE, norepinephrine; PCT, procalcitonin; EA, hoạt động nội độc tố; IL-6, interleukine-6; URR, giảm tỷ số ure; UO, nước tiểu; POS, nghiên cứu quan sát tiến cứu; ROS, nghiên cứu quan sát hồi cứu; ns, không có ý nghĩa.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP