✴️ COVID19- Guideline của Hiệp hội Chăm sóc tích cực Úc và New Zealand (ANZICS) (P2)
Kiểm soát kỹ thuật
Kiểm soát kỹ thuật (Engineering Controls) được thiết kế để loại bỏ mối nguy hiểm tại nguồn, trước khi nó tiếp xúc với người làm việc. Bệnh nhân được đặt trong các khu vực kiểm soát kỹ thuật bậc cao trước khi sử dụng các khu vực có thứ tự thấp hơn. Khu vực chăm sóc bệnh nhân bao gồm:
Phòng hạng N là phòng cách ly áp lực âm được sử dụng để cách ly bệnh nhân có khả năng truyền nhiễm trùng qua đường không khí (airborne). Một phòng áp lực âm có một tiền phòng (anteroom) chức năng để mặc và cởi bỏ PPE. Các biện pháp phòng ngừa PPE qua đường không khí vẫn được yêu cầu. Mặc PPE được thực hiện trong tiền phòng. Có một số lượng hạn chế các gian và khoang và/hoặc các phòng áp lực âm trên khắp Australia và New Zealand.
Phòng hạng S là phòng tiêu chuẩn có thể được sử dụng để cách ly bệnh nhân có khả năng truyền bệnh bằng đường giọt bắn (droplet) hoặc đường tiếp xúc (contact).
Phòng hạng S không có khả năng áp lực âm và do đó không có kiểm soát kỹ thuật.
Khu vực đoàn hệ mở không có áp lực âm và không có kiểm soát kỹ thuật.
Chúng tôi khuyên bạn nên cho bệnh nhân COVID-19, lý tưởng nhất là được điều trị trong phòng đơn áp lực âm loại N. Nếu các phòng loại N không có sẵn thì ưu tiên nên là các phòng đơn loại S với các khu vực rõ ràng được phân chia để mặc và cởi bỏ PPE. Khi tất cả các phòng đơn loại N và loại S đã hết, bệnh nhân sẽ cần được điều trị tại các khu vực tách biệt về mặt vật lý với các khu vực chứa bệnh nhân không COVID-19. Trong một khu vực tập hợp ICU mở với một hoặc nhiều bệnh nhân COVID-19, toàn bộ khu vực được khuyến nghị yêu cầu phòng ngừa PPE qua đường không khí.
Kiểm soát hành chính
An toàn của nhân viên là tối quan trọng để bảo vệ cá nhân nhân viên chăm sóc sức khỏe và đảm bảo lực lượng lao động khả thi trong suốt thời gian xảy ra đại dịch. Ở Úc, các tiêu chuẩn kiểm soát nhiễm khuẩn quốc gia là tiêu chuẩn quốc gia AS/NZS 1715: 2009 và Hội đồng nghiên cứu y tế và sức khỏe quốc gia, Hướng dẫn của Úc về phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn trong chăm sóc sức khỏe.
Trong một đại dịch, chúng tôi khuyên bạn nên chuyển chăm sóc bệnh nhân trong phòng chăm sóc đặc biệt đến một chăm sóc tích cực chuyên nghiệp (intensive care specialist) để hạn chế sự cần thiết phải có sự tham gia của đội ngũ y tế khác trong ICU.
Chúng tôi đề nghị tất cả bệnh nhân phải được đánh giá có khả năng nhiễm COVID-19. Sàng lọc bệnh nhân phải phù hợp với các khuyến nghị quốc gia mới nhất về định nghĩa trường hợp COVID-19 và nên bao gồm xác định tiền sử lâm sàng, lịch sử tiếp xúc và lịch sử du lịch. Bệnh nhân được coi là có nguy cơ nên được cách ly và xét nghiệm COVID-19.
Chúng tôi đề nghị tất cả các bệnh viện nên lưu giữ hồ sơ đào tạo nhân viên về tuân thủ và năng lực của PPE; chỉ những nhân viên đã được đào tạo về sử dụng PPE mới nên chăm sóc cho bệnh nhân mắc COVID-19.
Chúng tôi cũng đề nghị rằng mỗi nhân viên chăm sóc sức khỏe bệnh viện bị nhiễm trùng COVID-19 phải được đưa vào hệ thống quản lý sự cố tại địa phương dưới dạng sự kiện trọng tâm và nên được quản lý theo hướng dẫn đã thiết lập. Khuyến cáo mỗi vi phạm quan sát thấy trong sử dụng PPE được ghi lại trong hệ thống quản lý sự cố là nguy cơ an toàn và sức khỏe nghề nghiệp. Một đánh giá về vi phạm sẽ được thực hiện và đánh giá kiểm soát nhiễm khuẩn sẽ được thực hiện để xem liệu vi phạm có đảm bảo thời gian tự cách ly hay không. ANZICS nhận ra rằng các vi phạm sẽ xảy ra mặc dù đã có những nỗ lực tốt nhất và không nên đổ lỗi cho các cá nhân liên quan.
Khách thăm viếng đến ICU
Do căng thẳng đối với các gia đình có người thân được chăm sóc đặc biệt, các quy trình xung quanh việc thăm khám bệnh nhân phải được truyền đạt rõ ràng và thông cảm với khách thăm viếng, chú trọng bảo vệ bệnh nhân, gia đình và nhân viên. Chúng tôi khuyên tất cả khách vào ICU nên được kiểm tra khả năng nhiễm COVID- 19. Các tiêu chí nên dựa trên các khuyến nghị quốc gia và bao gồm đánh giá về lịch sử lâm sàng, liên hệ và lịch sử du lịch. Tối thiểu, khách thăm viếng có các triệu chứng về nhiệt độ hoặc hô hấp không được phép đến bệnh nhân. Chúng tôi khuyên các bệnh viện cần duy trì nhật ký khách đến bệnh viện để cho phép theo dõi liên lạc và lập bản đồ hoạt động của các trường hợp được xác nhận. Giao tiếp với gia đình và khách thăm viếng nên bao gồm đăng thông báo bằng hình ảnh (ví dụ: áp phích) ở lối vào và ở những nơi chiến lược (ví dụ: khu vực chờ, thang máy) khuyên khách thăm viếng không nên vào cơ sở khi bị bệnh.
Chúng tôi khuyên khách thăm viếng nên giới hạn gia đình ngay lập tức cho tất cả bệnh nhân ICU trong đại dịch. Nếu khách thăm viếng đang vào khu vực COVID-19 thì chúng tôi khuyên họ nên mặc PPE thích hợp và tuân thủ các biện pháp phòng ngừa qua đường không khí. Khi đại dịch tiến triển, có thể thích hợp để hạn chế hơn nữa việc thăm viếng. Chúng tôi khuyên khách thăm viếng không nên có mặt trong bất kỳ thủ thuật gì liên quan đến bệnh nhân.
Thiết bị bảo vệ cá nhân
Trong ICU, có nguy cơ phân tán virus khí dung vào môi trường chăm sóc sức khỏe do bản chất của bệnh hiểm nghèo, tải lượng virus cao hơn và hiệu suất của các quy trình tạo khí dung. Do đó, chúng tôi khuyên rằng nên sử dụng các biện pháp phòng ngừa PPE qua đường không khí để chăm sóc cho tất cả bệnh nhân COVID-19 trong điều trị tích cực. Điều này bao gồm việc sử dụng oxy mũi lưu lượng cao (HFNC) trong môi trường không ICU.
Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng PPE ngẫu nhiên, không chuẩn, vì PPE được tiêu chuẩn hóa kém có khả năng gây nguy cơ cho người dùng.
Chúng tôi cũng khuyên bạn nên giảm thiểu các quy trình tạo khí dung. Nếu chúng phải được thực hiện, thì chúng phải được hoàn thành trong phòng áp lực âm (phòng loại N). Nếu điều này là không có sẵn, thì nên sử dụng một phòng đơn (loại S). Quy trình tạo khí dung bao gồm:
Đặt nội khí quản
Rút ống
Nội soi phế quản
Sử dụng oxy mũi lưu lượng cao (HFNC)
Thông khí không xâm lấn (đặc biệt với mặt nạ phù hợp kém)
La hét ở trẻ em khi làm thủ thuật
Mở khí quản
CPR trước khi đặt nội khí quản
Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng các thuốc phun khí dung (ví dụ salbutamol, nước muối) để điều trị cho bệnh nhân COVID-19 không đặt nội khí quản do nguy cơ khí dung và truyền nhiễm cho nhân viên y tế ở khu vực lân cận.
Đào tạo về PPE
Chúng tôi đề nghị tất cả nhân viên chăm sóc đặc biệt (y tế, điều dưỡng, chuyên viên y tế, vệ sinh và trợ lý khoa) nên được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn và thiết bị bảo vệ cá nhân. Chúng tôi khuyên tất cả nhân viên nên kiểm tra sự phù hợp của mặt nạ N95 cá nhân. Chúng tôi đề nghị kiểm tra mức độ phù hợp của N95, nếu có, nhận ra rằng bằng chứng về hiệu quả kiểm tra sự phù hợp bị hạn chế và việc thay đổi và cung cấp các loại mặt nạ N95 sẽ khiến cho bất kỳ khuyến nghị nào về kiểm tra sự phù hợp khó thực hiện từ góc độ thực tế.
Áp dụng PPE
Chúng tôi đề nghị rằng khi một đơn vị chăm sóc bệnh nhân COVID-19 đã được xác nhận hoặc nghi ngờ rằng tất cả các hoạt động mặc và cởi bỏ đều được giám sát bởi một nhân viên được đào tạo phù hợp.
Các khuyến nghị cụ thể cho các biện pháp phòng ngừa qua đường không khí nên tuân theo các khuyến nghị kiểm soát nhiễm khuẩn quốc gia bao gồm mặt nạ N95 được kiểm tra phù hợp, kính che mắt, áo choàng không thấm nước và găng tay. Ngoài ra, những điều sau đây có thể được xem xét:
Che tóc cho các thủ tục tạo khí dung (AGP, aerosol generating procedures).
Giày không thấm nước. Không nên sử dụng thường xuyên vỏ giày vì việc loại bỏ nhiều lần có thể làm tăng nguy cơ ô nhiễm nhân viên.
Tránh ô nhiễm chéo môi trường:
Sau đây là khuyến nghị để giảm thiểu nguy cơ ô nhiễm của nhân viên thông qua thiết bị:
Tránh dùng chung thiết bị ICU. Ưu tiên chỉ sử dụng thiết bị sử dụng một lần.
Giảm thiểu cac1c ảnh hưởng của cá nhân tại nơi làm việc
Không có thiết bị cá nhân trong khu vực COVID-19
Nên giảm thiểu sử dụng ống nghe
Chúng tôi khuyên bạn nên làm sạch các khu vực lâm sàng và phi lâm sàng, với tuân thủ các tiêu chuẩn quốc gia và quyền tài phán đối với COVID-19. Điều quan trọng là nhân viên cung cấp dịch vụ vệ sinh và phụ trợ phải được đào tạo thích hợp về PPE.
Mặt nạ phòng độc không khí được cấp nguồn (PAPR, Powered Air Purifying Respirators) cao hơn tiêu chuẩn khuyến nghị để bảo vệ nhân viên chống lại COVID-19. Tuy nhiên, trong các đơn vị đã sử dụng và đã có chương trình huấn luyện phù hợp, họ có thể được xem xét cho AGP như đặt nội khí quản bán tự động hoặc chăm sóc liên tục kéo dài cho bệnh nhân không đặt nội khí quản.
Chăm sóc và an toàn nhân viên
Tập trung vào việc chăm sóc và bảo vệ nhân viên là vô cùng quan trọng đối với sức khỏe của nhân viên và để đảm bảo lực lượng lao động an toàn, bền vững và duy trì chăm sóc lâm sàng chất lượng cao. Cần phải nhận ra rằng nhân viên chăm sóc tích cực có thể sẽ có khối lượng công việc tăng lên với sự lo lắng tăng cao cả ở nơi làm việc và ở nhà.
Trong thời kỳ gián đoạn xã hội, chẳng hạn như đóng cửa trường học, chúng tôi khuyên nhân viên y tế được hỗ trợ bằng các biện pháp thích hợp để đảm bảo rằng họ vẫn có thể tham gia công việc. Điều này có thể bao gồm quyền truy cập vào nghỉ phép có lương bổ sung được cung cấp cho các đối tác của nhân viên y tế.
Chúng tôi khuyên các bệnh viện nên có sẵn những thứ sau đây cho tất cả nhân viên được chăm sóc đặc biệt:
Phương tiện làm sạch có sẵn để thay đổi trước mỗi ca
Tiện nghi tắm vòi hoa sen vào cuối mỗi ca.
Cung cấp bữa ăn và đồ uống cho nhân viên tuyến đầu
Sau đây có thể được xem xét
Báo cáo nhiệt độ nhân viên và kiểm tra nhiệt độ khi bắt đầu mỗi ca.
Luận phiên phân chia thành “đội làm vệ sinh ?” (clean teams), từ đội COVID-19
Nhân viên bị bệnh
Nhân viên bị bệnh nên tuân theo các hướng dẫn quốc gia liên quan đến việc tự cách ly và thử nghiệm COVID-19. Chúng tôi khuyên bạn nên ưu tiên xét nghiệm COVID-19 ở nhân viên y tế để giảm thiểu thời gian rời khỏi lực lượng lao động.
Quản lý sau phơi nhiễm
Trong trường hợp phơi nhiễm, việc phân loại nguy cơ của nhân viên nên được thực hiện theo hướng dẫn quốc gia. Dựa trên nguy cơ phơi nhiễm, việc quản lý tiếp theo thích hợp nên được bắt đầu ngay lập tức bao gồm cả thời gian cách ly.
Đối với bệnh nhân viên hoặc quản lý sau phơi nhiễm, chúng tôi khuyên bạn nên cung cấp hỗ trợ tâm lý xã hội đầy đủ cho nhân viên trong thời gian cách ly hoặc trong thời gian bị bệnh. Khi trở lại làm việc, nên đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn và huấn luyện phòng ngừa cho nhân viên.
Nhân viên Thông tin và Giáo dục
Truyền thông trong các phòng ban, bệnh viện và cộng đồng ICU rộng lớn hơn sẽ rất quan trọng để đảm bảo duy trì an toàn cho nhân viên và chăm sóc đặc biệt về chất lượng. Chúng tôi khuyên các bệnh viện và ICU nên sử dụng các nền tảng an toàn và được phê duyệt như email và các ứng dụng nhắn tin của tổ chức để thông báo cho nhân viên về bất kỳ thay đổi nào trong chính sách, quy trình làm việc hoặc thông tin liên quan khác.
Chúng tôi khuyên bạn nên hủy các cuộc gặp mặt trực tiếp càng nhiều càng tốt. Đối với các cuộc họp có giá trị vận hành, lâm sàng hoặc giáo dục, chúng tôi khuyên các ứng dụng hội nghị truyền hình an toàn được cung cấp và sử dụng.
Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng mô phỏng nhóm nhỏ liên ngành để thực hành và cải thiện các quy trình lâm sàng và đào tạo nhân viên trong sử dụng PPE.
Cân nhắc việc sử dụng các khóa học giáo dục trực tuyến từ xa (Cơ bản cho Điều dưỡng) để nâng cao kỹ năng chăm sóc đặc biệt cho nhân viên y tế và điều dưỡng cơ sở.
Nhân viên có nguy cơ cao chăm sóc bệnh nhân COVID-19
Chúng tôi khuyên rằng nhân viên được đánh giá là có nguy cơ cao không nên vào khu vực cách ly COVID-19. Điều này bao gồm các nhân viên đang mang thai, mắc các bệnh hô hấp mãn tính đáng kể hoặc bị ức chế miễn dịch.
Kinh nghiệm quốc tế là tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt với các bệnh kèm theo liên quan đến bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh hô hấp mãn tính, tăng huyết áp và ác tính. Quyết định nguy cơ của nhân viên nên được đưa ra trong từng trường hợp bởi giám đốc đơn vị với sự hỗ trợ của đơn vị an toàn và sức khỏe nghề nghiệp địa phương. Chúng tôi khuyên các nhân viên này sẽ được phân bổ lại cho các vai trò khác và không tham gia vào các khu vực COVID-19.
Quản lý đường thở ở bệnh nhân COVID-19
Chúng tôi biết rằng nhiều hướng dẫn toàn diện đang được phát triển để quản lý đường thở ở bệnh nhân COVID-19 và hướng dẫn địa phương cũng nên được xem xét nếu thích hợp. Chúng tôi khuyến nghị các nguyên tắc sau đây để đặt nội khí quản cho bệnh nhân đã được chứng minh hoặc nghi ngờ mắc COVID-19:
Tốt nhất nên đặt nội khí quản trong phòng áp lực âm (loại N) hoặc nếu không có sẵn thì nên sử dụng một phòng đơn (loại S).
Điều quan trọng là PPE phòng ngừa qua đường không khí được sử dụng cho tất cả nhân viên tham dự bao gồm:
Mặt nạ N95 vừa vặn
Kính hoặc tấm chắn mặt
Áo choàng không thấm nước
Găng tay
Thủ tục phải được thực hiện bởi nhân viên có trình độ nhất với số lượng nhân viên y tế tối thiểu theo yêu cầu để thực hiện đặt nội khí quản an toàn.
Nên sử dụng đèn soi thanh quản có video
Để giảm thiểu tạo khí dung, nhân viên nên cân nhắc:
Giảm thiểu nhu cầu bóp bóng qua mặt nạ
Sử dụng bộ lọc virus trên bóp bóng qua mặt nạ (đặt giữa bóng và mặt nạ)
Chúng tôi đề nghị tránh sử dụng Oxy mũi lưu lượng cao (HFNO) cho bệnh nhân tiền oxygen hóa trước khi đặt nội khí quản. Nếu HFNO được áp dụng, chúng phải được tắt trước khi tháo bỏ khỏi bệnh nhân.
Đặt ống nội khí quản, cung cấp thông khí áp lực dương (bằng cách bóp bóng hoặc máy thở) chỉ được bắt đầu sau khi xác nhận rằng bóng chèn ống nội khí quản được bơm phồng và sau khi đảm bảo có dạng sóng capnography thích hợp.
Phản ứng nhanh, cấp cứu y tế và đội Blue Code
Chuẩn bị ở khoa
Chúng tôi đề nghị ICU và các bên liên quan khác tại mỗi bệnh viện nên có kế hoạch cụ thể để kiểm soát tình trạng diễn tiến xấu đi trên lâm sàng cho bệnh nhân COVID-19 tiềm năng và được chẩn đoán trên khoa. Điều này nên bao gồm một kế hoạch nếu một bệnh nhân cần hỗ trợ đường thở trên khoa hoặc hồi sức tim phổi (CPR). Tất cả các bệnh nhân nhập viện trong đại dịch COVID-19 nên ghi rõ các mục tiêu chăm sóc của họ.
Chúng tôi đề nghị bệnh nhân COVID-19 trong phòng bệnh có kế hoạch leo thang rõ ràng riêng trong trường hợp suy giảm lâm sàng. Kế hoạch này nên ưu tiên sự tham gia sớm của nhân viên y tế và điều dưỡng cấp cao của khoa và, nếu thích hợp, hãy chuyển sớm đến ICU.
Chúng tôi khuyên bạn nên cung cấp các hướng dẫn rõ ràng về thiết bị bảo vệ cá nhân tại các khoa COVID-19 và các khoa bình thường trong quá trình hồi sức.
Gọi MET hoặc Code Blue
Trường hợp cần thiết mà nhóm MET (Medical Emergency Team) hoặc Code Blue tham dự, chúng tôi đưa ra các khuyến nghị sau:
PPE phải có sẵn tương đương với sử dụng trong ICU, do đó, các biện pháp phòng ngừa qua đường không khí bao gồm mặt nạ N95.
Việc vào phòng bệnh nhân nên được giới hạn cho nhân viên quan trọng.
Bệnh nhân cần được đánh giá bởi các nhân viên y tế cao cấp nhất có sẵn để xác định cách xử trí và xử lý phù hợp.
Nếu các quy trình tạo khí dung (AGP) là bắt buộc, lý tưởng nên được thực hiện trong phòng áp lực âm, tuy nhiên điều này cần phải được cân bằng với sự an toàn khi vận chuyển bệnh nhân.
CPR là AGP và chúng tôi khuyên tất cả nhân viên nên đeo PPE qua đường không khí bao gồm mặt nạ N95 trước khi bắt đầu ép ngực.
Vận chuyển bệnh nhân
Sau đây là cách để vận chuyển bệnh nhân mắc COVID-19. Nếu COVID-19 phổ biến rộng rãi trong cộng đồng, nên xem xét khẩu trang phẫu thuật cho TẤT CẢ bệnh nhân bất kể tình trạng COVID-19.
Về nguyên tắc, việc hạn chế di chuyển bệnh nhân mắc COVID-19 với tất cả các nỗ lực nhằm đảm bảo bệnh nhân được đưa vào vị trí thích hợp ban đầu. Chúng tôi đề nghị những điều sau đây cho việc vận chuyển bệnh nhân:
Bệnh nhân không được đặt nội khí quản phải được chuyển với mặt nạ phẫu thuật qua thiết bị cung cấp oxy có thể bao gồm ngạnh mũi, mặt nạ Hudson hoặc mặt nạ không thở lại lên đến 15 lít.
Tất cả nhân viên phải mặc PPE qua đường không khí.
Khi một bệnh nhân được nhận vào ICU, việc vận chuyển ra bên ngoài ICU nên được giới hạn.
Nếu vận chuyển là cần thiết, thì sự phối hợp ở cấp cao là bắt buộc để đảm bảo các tiêu chuẩn an toàn được duy trì
Hành lang phải được dọn sạch nếu có thể và chỉ có nhân viên thiết yếu mới đi cùng bệnh nhân. Nhân viên không tham gia vào việc chuyển giao không nên đến trong vòng 2 mét của bệnh nhân.
Bệnh nhân được đặt nội khí quản nên có hệ thống kín với bộ lọc virus tại chỗ.
Vận chuyển qua đường hàng không
Cũng như các phương tiện vận chuyển khác, lợi ích nguy cơ của việc vận chuyển phải được xem xét cẩn thận với các nguy cơ bổ sung của ô nhiễm COVID-19. Tất cả các cơ quan liên quan đến việc vận chuyển cũng như các đơn vị chấp nhận sẽ được biết về sự lây nhiễm tiềm tàng/đã được chứng minh.
Chúng tôi đề nghị tất cả các cơ quan chịu trách nhiệm vận chuyển bệnh nhân nguy kịch phải xây dựng một kế hoạch rõ ràng cho việc vận chuyển an toàn bệnh nhân COVID-19. ANZICS sẽ làm việc với các cơ quan liên quan để phát triển các hướng dẫn này.
PHẦN 3: XÁC ĐỊNH VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG COVID-19 - NGUYÊN TẮC CƠ BẢN
Thử nghiệm COVID-19 trong ICU
Chúng tôi khuyên bạn nên tham khảo các định nghĩa trường hợp tại địa phương khi đánh giá nhu cầu xét nghiệm COVID-19, mặc dù luôn luôn phải duy trì chỉ số nghi ngờ cao về bệnh COVID-19.
Điều quan trọng là các bệnh viện phải có một hệ thống để xác định bệnh nhân có nguy cơ tại điểm tiếp xúc đầu tiên với hệ thống chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn như khoa cấp cứu (ED). COVID-19 đã bị bệnh nhẹ, trung bình hoặc nặng. Nó có thể xuất hiện không điển hình, với các triệu chứng ở bụng và tiêu chảy. Bệnh nặng có thể bao gồm viêm phổi, ARDS, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng cần hỗ trợ nội tạng.
Kết quả xét nghiệm COVID-19 ở bệnh nhân ICU nên được ưu tiên và cung cấp càng nhanh càng tốt. Điều này là để cho phép chăm sóc bệnh nhân phù hợp và giảm gánh nặng cho việc sử dụng PPE.
Nếu có thể, xét nghiệm nên được cung cấp thông qua các dịch vụ bệnh lý tại bệnh viện địa phương để có kết quả nhanh. Việc kiểm tra nhân viên ICU nên được ưu tiên, để duy trì lực lượng lao động, trấn an nhân viên có khả năng bị phơi nhiễm và ngăn ngừa nhiễm trùng bệnh viện.
Loại trừ COVID-19 như một chẩn đoán nên được tham khảo ý kiến với các hướng dẫn về quyền tài phán.
Xử trí thường quy COVID-19 kết hợp với suy hô hấp
Nhận biết sớm và giới thiệu bệnh nhân có chức năng hô hấp xấu đi trong khi điều trị bằng oxy thông thường như mặt nạ đơn giản (simple face masks) hoặc mặt nạ với túi dự trữ (masks with reservoir bags) là rất quan trọng để đảm bảo leo thang hỗ trợ hô hấp kịp thời và an toàn. Nên tối ưu hóa sớm việc chăm sóc và sự tham gia của ICU. Các liệu pháp sau đây có thể được xem xét trong việc chăm sóc bệnh nhân COVID-19:
Trị liệu bằng oxy qua mũi lưu lượng cao (HFNO, High flow nasal oxygen) (trong ICU):
HFNO là một liệu pháp được khuyến nghị cho tình trạng thiếu oxy liên quan đến bệnh COVID- 19, miễn là nhân viên được mặc PPE qua đường không khí tối ưu.
Nguy cơ lây truyền qua đường không khí cho nhân viên là thấp với các hệ thống HFNO mới được trang bị tốt khi PPE tối ưu và các biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm trùng khác đang được sử dụng. Phòng áp lực âm là thích hợp hơn cho bệnh nhân dùng liệu pháp HFNO.
Bệnh nhân bị tăng nặng hơn, tăng toan máu, mệt mỏi cơ hô hấp, mất ổn định huyết động hoặc những người có tình trạng tâm thần thay đổi nên được xem xét để thở máy xâm lấn sớm nếu thích hợp.
Thông khí không xâm lấn:
Không nên sử dụng thường xuyên thông khí không xâm lấn (NIV, non-invasive ventilation).
Kinh nghiệm hiện tại cho thấy rằng NIV cho suy hô hấp thiếu oxy COVID-19 có liên quan đến tỷ lệ thất bại cao, đặt nội khí quản chậm và có thể tăng nguy cơ khí dung với mặt nạ kém phù hợp.
Bệnh nhân xấu đi nên được xem xét đặt nội khí quản sớm và thở máy xâm lấn. Nếu NIV phù hợp với một số bệnh cảnh lâm sàng phối hợp của COVID-19, ví dụ như có COPD đồng thời, phù phổi cấp do tim (APO – acute pulmonary oedema), thì NIV nên được cung cấp bằng cách sử dụng các biện pháp phòng ngừa tương tự như đối với HFNO. Phòng đơn áp lực âm là thích hợp hơn cho bệnh nhân nhận NIV. Đối với tất cả các bệnh nhân nhận NIV xác định một kế hoạch rõ ràng cho thất bại điều trị.
Thông khí cơ học:
Thông khí cơ học bảo vệ phổi (Lung protective mechanical ventilation) được khuyến cáo để kiểm soát suy hô hấp cấp tính.
Thông khí cơ học nên được sử dụng với chiến lược thể tích khí lưu thông (tidal volume) thấp (4-8 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán) và hạn chế áp lực cao nguyên (plateau pressure) xuống dưới 30 cmH2O. Tăng CO2 máu cho phép (permissive hypercapnia) thường được dung nạp tốt và có thể làm giảm volutrauma. Nên dùng mức PEEP cao hơn (lớn hơn 15 cmH2O). Các chế độ thông khí thay thế như APRV (airway pressure release ventilation) có thể được xem xét dựa trên sở thích của bác sĩ lâm sàng và kinh nghiệm địa phương. Nên sử dụng các bộ lọc virus (chứ không phải HME) và hệ thống dây máy thở phải được duy trì miễn là cho phép (trái ngược với các thay đổi thông thường).
Ức chế thần kinh cơ (NMB):
NMB (Neuro- muscular blockade) có thể được xem xét trong tình trạng thiếu oxy hoặc tăng CO2 máu và trong tình huống trung khu điều hòa hô hấp của bệnh nhân (respiratory drive) không thể ức chế bằng thuốc an thần dẫn đến rối loạn đồng bộ máy thở (ventilator dys-synchrony) và mất huy động phổi (lung decruitment).
Tư thế nằm sấp: (prone position)
Các báo cáo hiện tại cho thấy thông khí nằm sấp hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng thiếu oxy liên quan đến COVID-19. Điều này nên được thực hiện trong bối cảnh hướng dẫn của bệnh viện bao gồm PPE phù hợp cho nhân viên và giảm thiểu nguy cơ của các tác dụng phụ, ví dụ: tuột ống tình cờ.
Quản lý dịch truyền:
Một chiến lược quản lý dịch truyền hạn chế được khuyến nghị. Mục đích là để giảm nước phổi ngoài mạch máu. Trong trường hợp có thể tránh như dịch truyền tĩnh mạch duy trì, dinh dưỡng đường ruột thể tích cao và bolus dịch khi bị hạ huyết áp.
Giải phóng khỏi thở máy:
Nên tuân thủ các quy trình cai máy tiêu chuẩn. HFNO và/hoặc NIV (mặt nạ được khít kín tốt với các nhánh hít vào và thở ra riêng biệt) có thể được coi là cầu nối sau điều trị rút ống nhưng phải được cung cấp PPE qua đường không khí nghiêm ngặt.
Mở khí quản:
Điều này có thể là một quy trình tạo khí dung và phải được xem xét trong việc ra quyết định lâm sàng. PPE tối ưu nên được sử dụng mọi lúc.
Hút đàm:
Nên đặt ống thông hút đàm kín. Bất kỳ sự ngắt kết nối của bệnh nhân với máy thở nên tránh để ngăn ngừa mất huy động phổi và tạo khí dung. Nếu cần thiết, ống nội khí quản phải được kẹp và tắt máy thở (để tránh khí dung).
Phun khí dung:
Không nên sử dụng máy phun khí dung và sử dụng thuốc hít định liều (MDI, metered dose inhalers) được ưu tiên nếu có thể.
Nội soi phế quản:
Nội soi phế quản chẩn đoán không được khuyến cáo. Không cần thiết cho chẩn đoán viêm phổi do virus và nên tránh để giảm thiểu nguy cơ khí dung. Các mẫu hút qua nội khí quản (ETA, endotracheal aspirate) để chẩn đoán COVD-19 là đủ và BAL (broncho- alveolar lavage) thường không cần thiết.
Kháng sinh:
Mặc dù bệnh nhân có thể nghi ngờ mắc COVID-19, nhưng vẫn nên sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp trong vòng một giờ sau khi xác định nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng. Một số bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 sẽ bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới do vi khuẩn thứ phát.
Liệu pháp cứu hộ:
Nitric oxide và prostacyclin dạng hít: Không có bằng chứng cho việc sử dụng thường xuyên nitric oxide dạng hít, prostacyclin hoặc thuốc giãn mạch phổi chọn lọc khác trong suy hô hấp cấp tính. Tuy nhiên, trong khi dịch bệnh truyền nhiễm mới nổi khi cạn kiệt tài nguyên, nitric oxide và prostacyclin hít vào có thể được coi là một biện pháp tạm thời khi bệnh nhân bị thiếu oxy kháng trị mặc dù đã thông khí nằm sấp, hoặc khi có chống chỉ định thông khí nằm sấp hoặc ECMO.
Thủ thuật huy động phế nang: Mặc dù bằng chứng hiện tại không hỗ trợ việc sử dụng thường xuyên các thủ thuật huy động phế nang trong ARDS không-COVID-19, nhưng chúng có thể được xem xét ở bệnh nhân COVID-19 trong từng trường hợp. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy bệnh nhân COVID-19 có thể đáp ứng tốt với các can thiệp này và ứng dụng của họ có thể phù hợp khi bệnh nhân không đáp ứng với các can thiệp khác. Họ chỉ nên được cung cấp bởi các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm trong việc thực hiện các thao tác này, xử lý các biến chứng tiềm ẩn của họ và sử dụng một hệ thống khép kín.
Hỗ trợ cuộc sống ngoài cơ thể (ECLS, Extracorporeal life support): VV-ECMO sớm không được khuyến nghị. Các báo cáo hiện tại cho thấy bệnh nhân COVID-19 đáp ứng tốt với các chiến lược máy thở được liệt kê ở trên. Nên áp dụng các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân sử dụng VV-ECMO trong suy hô hấp nặng, với việc cung cấp ECLS tại các trung tâm chuyên gia có đủ chuyên môn và kinh nghiệm. Thảo luận với một chuyên gia ECMO sớm.
Liệu pháp thực nghiệm cho COVID-19
Không có phương pháp điều trị bằng thuốc nào được chứng minh cho COVID-19 ngoài việc chăm sóc hỗ trợ. Tất cả các liệu pháp thử nghiệm nên được cung cấp trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng. ANZICS khuyến khích việc thu thập dữ liệu đăng ký thường quy trên bệnh nhân COVID-19 đã được xác nhận và nghi ngờ.
Corticosteroid không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong suy hô hấp cấp tính với COVID-19. Một số bệnh nhân sẽ có chỉ định lâm sàng thay thế thích hợp cho việc sử dụng corticosteroid, chẳng hạn như sự hiện diện của sốc nhiễm trùng.
Các liệu pháp chống vi-rút hiện không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong suy hô hấp cấp tính với COVID-19. Đây vẫn là một lĩnh vực nghiên cứu đang phát triển.
Có một số phương pháp điều trị khác đang được điều tra để sử dụng trong COVID-19, hiện tại không có phương pháp nào có thể được khuyến nghị khi thiếu bằng chứng chất lượng cao.
Nghiên cứu liên quan đến các liệu pháp điều trị COVID-19 vẫn là ưu tiên cao. Bất cứ nơi nào có thể nhân viên nghiên cứu tham gia vào nghiên cứu lâm sàng liên quan đến COVID-19 nên được bảo vệ khỏi việc triển khai lại.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
