Đại cương về Biến chứng suy siêu lọc ở bệnh nhân lọc màng bụng

ĐẠI CƯƠNG

Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 100.000 người bệnh sử dụng phương pháp LMB trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối, chiếm khoảng 15% tổng số bệnh nhân lọc máu. Tuy còn ít các nghiên cứu so sánh về hiệu quả điều trị nhưng kinh nghiệm lâm sàng đã cho thấy đây là một phương pháp hiệu quả trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối và được gọi là một phương pháp thứ 3 bên cạnh TNT và ghép thận.

Cùng với VPM và khả năng đào thải hạn chế các chất độc trong cơ thể (urê, creatinin...) thì tình trạng quá tải dịch do suy siêu lọc (UFF) là một vấn đề quan trọng ở bệnh nhân LMB đặc biệt khi chức năng thận tồn dư của người bệnh thấp. Mặc dù suy siêu lọc có thể xảy ra ở bất kì giai đoạn nào của LMB, nhưng theo các báo cáo gần đây thì nó thường xảy ra ở những người bệnh LMB sau thời gian tương đối dài.

Theo một nghiên cứu tại Nhật Bản, tỷ lệ xuất hiện suy siêu lọc là 31% ở những người bệnh LMB sau 6 năm và khoảng 51% người bệnh phải chuyển phương pháp điều trị khác sau 6 năm vì các lý do liên quan đến suy siêu lọc.

ĐỊNH NGHĨA SUY SIÊU LỌC

Siêu lọc (UF) là khả năng vận chuyển dịch qua màng bụng tùy theo áp lực thẩm thấu của dịch, quá trình vận chuyển nước qua màng bụng được diễn ra ở kênh aquaporin chiếm 40% và lỗ siêu nhỏ trên màng bụng 60%. Thể tích siêu lọc có thể thay đổi khi ta sử dụng dung dịch có độ thẩm thấu khác nhau.

Suy siêu lọc là tình trạng mất cân bằng dịch, được xác định dựa trên chỉ số siêu lọc ghi nhận sau khi kết thúc một quy trình thay dịch LMB chuẩn.

Chẩn đoán suy siêu lọc được xác định khi:

UF <100 ml sau 4 giờ lọc với dịch LMB glucose 2,5%.

Hay UF < 400ml sau 4 giờ lọc với dịch LMB glucose 4,25%. Trong trường hợp không có bất thường chức năng ống thông ổ bụng (catheter), rò rỉ dịch hay dính phúc mạc diện rộng.

SINH LÝ BỆNH CỦA SUY SIÊU LỌC TRONG LỌC MÀNG BỤNG

Trong LMB Siêu lọc là quá trình vận chuyển nước từ lòng mạch vào trong dịch ổ bụng nhờ áp lực thẩm thấu của dịch LMB và áp lực thủy tĩnh từ trong lòng mạch.

Quá trình vận chuyển nước qua màng bụng được thực hiện qua kênh aquaporin và qua lỗ siêu nhỏ trên màng bụng. Chính vì vậy yếu tố quyết định đến quá trình siêu lọc ở người bệnh LMB chính là hai yếu tố trên trong đó lỗ siêu nhỏ đóng vai trò rất lớn. Tuy nhiên sự quyết định đến quá trình siêu lọc trong LMB lại phụ thuộc chủ yếu ở áp lực thẩm thấu của dịch lọc mà nồng độ glucose là nhân tố chính, quá trình vận chuyển glucose được thực hiện bởi lỗ nhỏ trên màng bụng, lỗ này phổ biến ở các khu vực mạch máu trên bề mặt màng bụng, điều này giải thích tại sao trong quá trình VPM sẽ dẫn tới hiện tượng mất nhanh chóng áp lực thẩm thấu và sự suy giảm của siêu lọc.

Màng bụng được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô bao phủ bề mặt, biểu mô liên kết và mạch máu. Trong một nghiên cứu William và cộng sự đã sinh thiết trên 200 mẫu phúc mạc ở cả người bình thường và người làm LMB kết quả cho thấy có sự dầy lên ở lớp biểu mô bề mặt trên người làm LMB so với người bình thường, có nhận thấy tăng quá trình sơ hóa liên quan tới thời gian lọc. Số lượng mạch máu không có sự thay đổi ở các bệnh nhân có thời gian lọc khác nhau, tuy nhiên viêm mạch nặng được ghi nhận ở các bệnh nhân phải rút bỏ catheter vì suy màng bụng.

Qua các nghiên cứu người ta nhận thấy 3 nguyên nhân dẫn tới sự suy siêu lọc ở bệnh nhân LMB đó là:

Tăng diện tích bề mặt mao mạch: Sự tăng sinh mạch là nguyên nhân chính trong suy siêu lọc ở người bệnh LMB. Có khoảng từ 50% đến 75% người bệnh bị suy siêu lọc có sự tăng bề mặt mạch máu thể hiện bằng sự tăng vận chuyển các chất có trọng lượng phân tử nhỏ qua màng được chứng minh qua thử nghiệm cân bằng màng bụng (PET). Thử nghiệm trên phúc mạc của động vật cũng chứng minh rằng tăng sinh bề mặt mạch máu cũng đồng nghĩa với tăng quá trình hấp thu glucose từ dịch lọc vào cơ thể làm mất nhanh áp lực thẩm thấu dẫn đến suy siêu lọc. Hơn nữa, dùng thuốc chống tăng sinh mạch cũng được ghi nhận làm tăng siêu lọc.

Rối loạn chức năng kênh aquaporin: Là một nguyên nhân có thể gặp phải ở một số bệnh nhân suy siêu lọc. Nghiên cứu của Moquinl và cộng sự trên 6 bệnh nhân suy siêu lọc nghiêm trọng mà có chức năng vận chuyển các chất có trọng lượng phân tử thấp và hấp thu ở mạch bạch huyết bình thường. Họ cho rằng rối loạn chức năng kênh aquaporin là cơ chế còn lại để giải thích cho những trường hợp này, thay đổi dịch lọc sang dịch 3,36% không cải thiện được khả năng siêu lọc và 5 trong 6 bệnh nhân đã phải chuyển sang TNT. Trên nhuộm hóa mô miễn dịch người ta cũng tìm thấy sự xuất hiện của các kênh aquaporin bình thường bên cạnh các kênh có rối loạn chức năng. Như vậy sự rối loạn chức năng kênh aquaporin có thể giải thích cho một số trường hợp suy siêu lọc mà không có sự tăng hấp thu ở hệ bạch mạch và PET bình thường.

Tăng quá trình hấp thu ở hệ thống bạch huyết: Tái hấp thu chất dịch từ khoang phúc mạc vào mô và hệ bạch huyết là một cơ chế được công nhận của suy siêu lọc và chiếm khoảng 25% các trường hợp suy siêu lọc. Theo thời gian và cùng với quá trình tiếp xúc với hóa chất, viêm làm thay đổi cấu trúc phúc mạc được xác định có mối liên quan đến tăng tái hấp thu nước ở người bệnh LMB.

NGUYÊN NHÂN VÀ HẬU QUẢ CỦA SUY SIÊU LỌC

Nhiều yếu tố như nồng độ albumin huyết thanh, tuổi, các bệnh lý khác đi kèm, chức năng thận tồn dư... liên quan trực tiếp đến siêu lọc và ảnh hưởng đến tồn tại của phương pháp LMB.

Khi người bệnh có suy siêu lọc, nếu tình trạng siêu lọc không được cải thiện sẽ kéo theo nhiều hệ quả: Dư dịch, suy dinh dưỡng, tăng huyết áp, suy tim... và tỷ lệ phải rời bỏ phương pháp là rất cao.

Sơ đồ nguyên nhân gây suy siêu lọc ở bệnh nhân LMB

ĐIỀU TRỊ SUY SIÊU LỌC

Nguyên tắc điều trị

Điều trị suy siêu lọc ở người bệnh LMB cần được chia ra 3 bước:

Thứ nhất là việc người bệnh cần được theo dõi sát trọng lượng cơ thể, khám lâm sàng để phát hiện sớm tình trạng thừa dịch và việc làm thử nghiệm cân bằng màng bụng (PET) một cách định kì là công việc rất quan trọng.

Thứ 2 là việc phòng VPM và bảo vệ màng bụng sau tổn thương VPM thậm chí có thể cho lọc máu hỗ trợ một thời gian.

Cuối cùng là việc tiến hành điều trị suy siêu lọc khi đã có các thông tin đánh giá đầy đủ để lựa chọn phương án hợp lý.

Một số phương pháp điều trị suy siêu lọc

Thay đổi phác đồ dịch lọc màng bụng

Dựa vào đánh giá PET người ta có thể sử dụng các phác đồ LMB khác nhau nhằm tăng khả năng siêu lọc cho người bệnh, phác đồ dịch lọc phụ thuộc vào đánh giá PET là rất cơ bản trong điều trị giúp cải thiện siêu lọc ở người bệnh LMB (xem bài PET).

Với những người bệnh có PET cao dẫn tới tình trạng siêu lọc thấp có thể thay đổi dịch ưu trương hơn, tăng số lần thay dịch trong ngày nhằm rút ngắn thời gian ngâm dịch trong bụng hoặc áp dụng phác đồ LMB cách quãng ban đêm hoặc DIPD (Lọc màng bụng cách quãng ban ngày) (tham khảo bài viết các phương thức LMB)

Bảng lựa chọn phương thức lọc và dịch theo kết quả PET

Dùng Icodextrin

Là một dung dịch keo, loại dịch LMB này giúp cải thiện khả năng siêu lọc thông qua các lỗ nhỏ trên màng bụng do vậy có hiệu quả ở những người bệnh đang trong tình trạng VPM, người bệnh LMB có tăng sinh mạch máu tại phúc mạc.

Icodextrin có khả năng duy trì áp lực thẩm thấu kéo dài trong ổ bụng nhờ khả năng ít thẩm thấu vào trong cơ thể, duy trì áp lực thẩm thấu trong ổ bụng trong một thời gian dẫn tới tăng khả năng siêu lọc cho người bệnh.

Giải pháp tương thích sinh học

Giải pháp tương thích sinh học là việc sản xuất ra các loại  túi dịch hai ngăn vì vậy glucose được tách ra ở độ pH rất thấp điều này giúp ngăn cản sự hình thành sản phẩm thoái hóa  glucose trong quá trình khử trùng nhiệt và cho phép điều chỉnh được độ pH cuối cùng và thành phần hệ đệm của dịch LMB   giúp tạo áp lực thẩm thấu tốt cho dịch LMB.

Lọc máu thay thế tạm thời

Bệnh nhân được tạm dừng LMB và chuyển sang TNT trong một thời gian ngắn đã được áp dụng trên một số bệnh nhân và cho hiệu quả khả quan giúp cải thiện khả năng siêu lọc sau khi  tái khởi động lại LMB.

Một số biện pháp khác

Một số các yếu tố khác cũng đang được nghiên cứu giúp cải thiện siêu lọc ở người bệnh LMB như: Sử dụng dung dịch chứa axit amin và glycerol thay thế glucose nhưng chưa khả thi vì   khả năng hấp thu qua phúc mạc nhanh, sử dụng các chất tác  động lên quá trình vận mạch nhằm giảm hoạt động lỗ nhỏ ở những người bệnh tăng sinh mạch giúp duy trì áp lực  thẩm thấu... tuy nhiên còn trong giai đoạn nghiên cứu.

KẾT LUẬN

Suy siêu lọc có liên quan đến sự sống còn ở người bệnh LMB. Suy siêu lọc gây hậu quả thừa dịch dẫn tới nhiều bệnh lý xuất hiện: tăng huyết áp, phì đại thất trái,viêm hệ thống, suy  dinh dưỡng...với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh tăng lên chủ  yếu thông qua các bệnh lý tim mạch dẫn tới tử vong hoặc rời bỏ phương pháp.

Việc theo dõi bệnh nhân định kì, nhận định và chẩn đoán sớm giúp tìm hiểu nguyên nhân và đưa ra phương pháp điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân giúp cho sự tồn tại của phương pháp và tránh các biến chứng nặng và tử vong cho người bệnh.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp