Giờ ống nội khí quản đã vào: an thần sau đặt nội khí quản

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Đặt nội khí quản và thở máy có thể gây đau đớn về tinhthần và thể chất.

Không được để bệnh nhân chịu đựng tình trạng liệt mà không có an thần ngay sau đặt nội khí quản.

Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng để đánh giá đau vàkích động có thể giúp hướng dẫn liệu pháp điều trị.

Hãy nhận biết các tác dụng phụ và độc tính có thể có của thuốc an thần.

Đánh giá đau và dùng thuốc giảm đau

Hướng dẫn của The Society of Critical Care Medicine năm 2018 về Đau, Kích động, Mê sảng, Bất động và Rối loạn giấc ngủ (PADIS) khuyên bạn nên sử dụng phương pháp tiếp cận từng bước theo hướng đánh giá, dựa trên protocol để quản lý cơn đau và an thần ở người lớn bị bệnh nặng [4]

Bảng 8.1 So sánh các thuốc giảm đau [ 2, 5]

Thuốc	Khởi phát	Liều	Thận trọng	Pearls
Fentanyl	1–2 phút	0.35–0.5 mcg/kg IV q30–60 min or 0.7–10 mcg/kg/hr	Tính tan trong lipid cao. Co cứng cơ thành ngực khi dùng liều cao hoặc bolus nhanh	Hầu như không ảnh hưởng đến huyết động
Hydromorphone	5-15 phút	0.2–0.6 mg IV q1-2hr or 0.5–3	Tích lũy nếu suy gan/thận	Khoảng 5 lần hiệu lực của morphin
Morphine	5-10 phút	2–4 mg IV q1-2hr or 2–30 mg/hr	Giải phóng histamine; hạ huyết áp, Các chất chuyển hóa có hoạt tính M6G và M3Ga có thể tích lũy trong suy thận	Thường xuyên được sử dụng để giảm đau ngực
Remifentanil	1–3 phút	1.5 mcg/kg IV → 0.5–15 mcg/kg/hr	Tác dụng siêu ngắn (Ultra- short acting)	Chuyển hóa nhanh chóng qua các esterase trong máu và mô
Ketamine [6]	30 s	0.2–0.8 mg/kg IV → 1–20 mcg/kg/min	Tăng huyết áp	Gây giãn phế quản và nhịp tim nhanh Các phản ứng cấp cứu

aM6G morphine-6-glucuronide, M3G morphine-3-glucuronide

Đánh giá cơn đau nên được thực hiện bằng cách sử dụng Thang điểm BPS (Behavioral Pain Scale) hoặc CPOT (Critical Care Pain Observation Tool), vì những công cụ này đã được chứng minh là có giá trị và độ tin cậy lớn nhất để theo dõi cơn đau ở bệnh nhân nặng [4]

Thang điểm đau cho bệnh nhân ICU tính đến việc bệnh nhân không có khả năng diễn đạt cảm giác khó chịu của họ.

Opioid, chẳng hạn như fentanyl, vẫn là thuốc chính để kiểm soát cơn đau.

Kết hợp liệu pháp đa mô thức bao gồm sử dụng acetaminophen, ketamine, lidocain, thuốc giảm đau thần kinh và thuốc chống viêm không steroid được khuyến cáo (Table 8.1)[4]

ĐÁNH GIÁ AN THẦN VÀ SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN

Thuốc an thần thường xuyên được sử dụng để giảm lo lắng, giảm căng thẳng khi thở máy và ngăn ngừa tác hại liên quan đến kích động [4]

Đánh giá an thần nên được thực hiện bằng một thang điểm đã được chứng minh như RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) hoặc SAS (Sedation Agitation Scale) [4]

Đánh giá an thần nên thực hiện ít nhất hàng giờ ở bệnh nhân ICU hoặc thường xuyên hơn khi cần thiết.

Mục tiêu của đa số bệnh nhân ICU là điểm RASSừ t 0 đến 1; giữa tỉnh táo và bình tĩnh và mở mắt để nói.

Groth và cộng sự đã báo cáo về sự chậm trễ trong an thần sau RSI sau khi sử dụng các thuốc phong bế thần kinh cơ không khử cực (NDNMBA) [3]

Khoảng 80% không nhận được an thần đầy đủ sau khi dùng NDNMBA có tính đến tờhi gian tác dụng của thuốc khởi mê.

Gần 30% không dùng thuốc an thần trong 120 phút đầu tiên.

Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân thở máy đều cần dùng thuốc an thần; mỗi bệnh nhân nên được đánh giá riêng biệt.

Thuốc an thần không phải benzodiazepine (tức là propofol hoặc dexmedetomidine) được ưa thích ở những bệnh nhân nặng, thở máy vì cải thiện kết cục ngắn hạn như thời gian nằm ICU, thời gian thở máy và mê sảng [2]

Các thuốc tác dụng ngắn là lý tưởng trong bối cảnh ED/ICU do khả năng đánh giá nhanh tình trạng thần kinh.

Xem xét tình trạng huyết động khi chọn thuốc.

Ketamine có thể có lợi cho việc an thần và giảm đau ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp dai dẳng do tác dụng giống giao cảm của nó.

Propofol có thể hữu ích cho bệnh nhân kích động và tăng huyết áp do tác dụng ức chế tim (cardiodepressant) của nó (Table 8.2).

Table 8.2 Comparison of sedatives [2, 5]

Thuốc	Khởi phát	Liều	Thận trọng	Pearls
Dexme- detomidine	5-10 phút	0.2–1.5 mcg/kg/hr	Hạ huyết áp và nhịp tim chậm	Suy hô hấp tối thiểu Thuốc an thần duy nhất được chấp thuận để dùng cho bệnh nhân ICU không đặt NKQ
Ketamine	30 s	0.5–4 mg/kg/hr [8]	Tăng huyết áp và nhịp tim nhanh Các phản ứng cấp cứu Nhồi máu cơ tim cấp tính hoặc suy tim mất bù	Đặc tính giảm đau, an thần, phân ly, chống co giật
Lorazepam	2–3 phút	0.02–0.04 mg/kg IV loading dose 1–0.1mg/kg/hr	Truyền liều cao và kéo dài có thể dẫn đến ngộ độ c propylene glycol	Chứa propylene glycol; Nhóm benzo thích hợp cho bệnh nhân lớn tuối và xơ gan
Midazolam	2–5 phút	0.01–0.05 mg/kg IV loading dose 0.02–0.1 mg/kg/hr	Suy hô hấp và hạ huyết áp; chất chuyển hóa có hoạt tính 1-hydroxy- midazolam có thể tích lũy ở người suy thận	Không chứa propylene glycol
Propofol	1–2 phút	5–50 mcg/kg/min	Hạ huyết áp và nhịp tim chậm Lipid base (1 kcal/mL) có thể dẫn đến tăng triglycerid máu Hội chứng truyền propofol	Có thể giảm áp lực nội sọ Có thể gây ra sự đổi màu xanh của nước tiểu, một tác dụng phụ hiếm gặp và lành tính

Không sử dụng thuốc an thần của bạn để kiểm soát huyết áp; thay vào đó, hãy đảm bảo rằng cơn đau hoặc sự kích động không làm tăng huyết áp.

BIẾT PHẢI TÌM CÁI GÌ?

Ngộ độc Propylene glycol (PG) [7]

PG là dung môi pha chế các thuốc tiêm tĩnh mạch, uống và bôi tại chỗ

PG được tìm thấy trong các thuốc an thần như diazepam, lorazepam và pentobarbital tĩnh mạch.

Độc tính có thể xảy ra do tích tụ PG khi dùng liều cao hoặc truyền kéo dài.

Các dấu hiệu / triệu chứng của ngộ độc PG bao gồm nhiễm toan chuyển hóa tăng thẩm thấu tăng khoảng trống anion, tổn thương thận cấp, rối loạn nhịp tim và co giật.

Xử trí bao gồm ngừng thuốc và chạy thận nhân tạo trong trường hợp nghiêm trọng.

Hội chứng truyền propofol (PRIS) [1]

Biến chứng hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng như nhiễm toan chuyển hóa, tiêu cơ vân, loạn nhịp tim và suy tim/thận tiến triển.

Thường gặp nếu truyền liều cao và kéo dài.

Xử trí yêu cầu ngừng propofol ngay lập tức và điều trị nâng đỡ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Wood S, Winters ME. Care of the intubated emergency departmentpatient. J Em Med. 2011;40(4):419–27.

Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines forthe management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013;41:263–306.

Groth CM, Acquisto NM, Khadem T. Current practices and safetyof medication use during rapid sequence intubation. J Crit Care. 2018;45:65–70.

Devlin JW, Skrobik Y, Gelinas C, et al. Clinical practice guidelinesfor the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU.Crit Care Med. 2018;46(9):1–49.

Lexicomp Online, Hudson, Ohio: Wolters Kluwer clinical druginformation, Inc; 2019; October 12, 2019.

Erstad BL, Patanwala AE. Ketamine for Analgosedation incritically ill patients. J Crit Care. 2016;35:145–9.

Arroliga A, Shehab N, McCarthy K, Gonzales J. Relationship ofcontinuous infusion lorazepam to serum propylene glycol concentration in critically ill adults. Crit Care Med. 2004;32(8):1709– 1714.

Umunna BP, Tekwani K, Kulstad E. Ketamine for continuoussedation of mechanically ventilated patients. J Emerg Trauma Shock. 2015;8(1):11–5.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP