Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ho ra máu

ĐẠI CƯƠNG

Ho ra máu là máu từ đường hô hấp dưới được ho, khạc, trào, ộc ra ngoài qua đường miệng mũi.

Bệnh phổi, phế quản là nguyên nhân thường gặp nhất của ho máu, các nguyên nhân khác bao gồm: phù phổi cấp, tăng ure máu, các bệnh lý rối loạn đông, cầm máu...

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Triệu chứng báo hiệu

Người bệnh cảm giác khó chịu, hồi hộp, cảm giác nóng ran sau xương ức, khó thở, khò khè, lợm giọng, ngứa cổ họng, có vị máu trong miệng, họng sau đó ho khạc, trào, ộc máu từ đường hô hấp dưới ra ngoài.

Ho ra máu

Máu ra thường màu đỏ tươi, có bọt, lẫn đờm, những ngày sau có thể chuyển màu nâu xẫm (đuôi khái huyết).

Số lượng ho máu ít: < 50ml/24 giờ.

Số lượng ho máu trung bình: 50 - 200ml/ 24 giờ.

Số lượng ho máu nặng: > 200 ml/ 24 giờ.

Ho máu ồ ạt: lượng máu khạc ra > 600 ml/ 24 giờ.

Một số yếu tố giúp định hướng nguyên nhân ho máu:

Ho kéo dài, ho máu tái phát nhiều lần: giãn phế quản, lao phổi.

Tiền sử hút thuốc, tuổi > 40, thời gian ho máu > 1 tuần, gầy sút cân: ung thư phổi.

Ho máu cấp tính, nghe thấy thở rít: viêm phế quản.

Đau ngực, khó thở, phù chân: nhồi máu phổi.

Sốt, đờm mủ: viêm phổi.

Sốt, gầy sút cân, ra mồ hôi về đêm: lao phổi, nấm phổi, áp xe phổi.

Đái máu kèm theo: hội chứng Goodpasture.

Tiền sử nhiễm HIV/ suy giảm miễn dịch: lao phổi, Kaposi's sarcoma.

Nữ giới, ho máu tái phát trùng với chu kỳ kinh nguyệt: ho máu theo chu kỳ kinh.

Ho máu ở trẻ em: dị vật phế quản, bất thường mạch máu, u tuyến phế quản.

Ho máu sau các thủ thuật trên phổi - phế quản: sinh thiết phổi phế quản, nội soi phế quản.

Thăm dò cận lâm sàng

Các xét nghiệm công thức máu, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng gan, thận...

Xét nghiệm tìm bằng chứng nhiễm lao: soi trực tiếp đờm, dịch phế quản tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan, PCR BK, nuôi cấy, phản ứng Mantoux.

Nhuộm Gram đờm, nuôi cấy tìm nấm, xét nghiệm tìm tế bào ung thư ở đờm…

X quang tim phổi:

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao, tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch nhằm xác định vị trí, dạng tổn thương nhu mô phổi, mạch máu phổi.

Soi phế quản: quan sát hình ảnh cây khí phế quản, các tổn thương trong lòng khí phế quản, vị trí phế quản có chảy máu...

Chụp động mạch phế quản hoặc mạch phổi: tìm hình ảnh dị dạng động mạch phế quản, thông động – tĩnh mạch phổi. Có chỉ định trong một số trường hợp.

Xạ hình thông khí – tưới máu phổi khi nghi ngờ nhồi máu phổi.

CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân có biểu hiện ho máu lẫn đờm, bọt. Trong trường hợp ho máu nhiều, bệnh nhân có thể nuốt phải sau đó lại nôn ra, cần phân biệt với nôn máu.

Phân biệt ho máu với chảy máu đường hô hấp trên hoặc chảy máu đường tiêu hoá: mũi, họng, xoang, lợi, dạ dày thực quản…

XỬ TRÍ CẤP CỨU HO MÁU

Nguyên tắc

Bảo đảm đường hô hấp thông thoáng.

Đồng thời với điều trị triệu chứng ho máu, cần nhanh chóng xác định nguyên nhân ho máu để điều trị.

Mọi trường hợp ho máu mới phát hiện lần đầu chưa rõ căn nguyên, sau khi đã xử trí cấp cứu nên được chuyển tới các cơ sở y tế có điều kiện để tiến hành các thăm dò chẩn đoán.

Xử trí cấp cứu

Biện pháp chung

Nằm nghỉ, ăn lỏng, dùng thuốc giảm ho, an thần nhẹ.

Bảo đảm đường hô hấp thông thoáng.

Bệnh nhân nằm nghiêng về bên nghi có tổn thương gây chảy máu, đầu thấp.

Hút các chất tiết, đờm dãi trong đường hô hấp.

Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy: khi bệnh nhân ho máu nặng có biểu hiện suy hô hấp, tắc nghẽn khí phế quản.

Thở oxy: đảm bảo SpO2 > 90%.

Lấy máu làm xét nghiệm công thức máu, nhóm máu, chức năng gan, thận...

Đặt đường truyền tĩnh mạch, bồi phụ khối lượng tuần hoàn: truyền dịch, máu.

Truyền khối tiểu cầu, huyết tương tươi, dùng vitamin K khi có biểu hiện giảm số lượng tiểu cầu, rối loạn hoặc thiếu hụt các yếu tố đông máu.

Chụp X quang phổi, chụp cắt lớp vi tính ngực có thuốc cản quang, nội soi phế quản.... cần được làm sớm để xác định dạng tổn thương, định hướng nguyên nhân ho máu và thùy phổi đang có chảy máu.

Dùng thuốc

Ho ra máu nhẹ hoặc ho máu trong những ngày trước:

Ho máu lượng ít, máu lẫn đờm hoặc có ho máu trong những ngày trước.

Tìm và điều trị nguyên nhân là chính.

Ho ra máu vừa tới nặng hoặc đang có ho máu

Đặt đường truyền tĩnh mạch kim kích thước lớn.

Morphin 10mg x 1 ống, tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch chậm.

Hỗn hợp đông miên: tiêm bắp hoặc tiêm dưới da mỗi lần 1/3 hỗn hợp thuốc, 5 lần/ ngày

Nội tiết tố thuỳ sau tuyến yên (post-hypophyse) 5- 20 đơn vị, pha trong 500 ml natriclorua 0,9%, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch.

Adrenoxyl 50 mg/ống x 2-4 ống tiêm bắp, tiêm dưới da hay truyền nhỏ giọt tĩnh mạch.

Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, cân bằng điện giải bằng truyền máu và truyền dịch.

Ho ra máu ồ ạt

Thực hiện các biện pháp khai thông đường thở: khi có biểu hiện tắc nghẽn đường thở, suy hô hấp: cần nhanh chóng khai thông đường thở, đảm bảo thông khí phế nang: đặt ống nội khí quản đường miệng, nên chọn ống nội khí quản cỡ lớn (8 Fr trở lên) để hút bỏ máu đọng. Nếu tình trạng chảy máu vẫn tiếp tục, đưa ống nội khí quản tiến sâu xuống bên phế quản gốc không chảy máu, sau đó bơm bóng chèn và tiếp tục thông khí.

Đặt hai đường truyền tĩnh mạch kim kích thước lớn. Theo dõi monitor liên tục.

Morphine, nội tiết tố thùy sau tuyến yên (post-hypophyse): tiêm truyền tĩnh mạch với liều tương tự như trong ho máu mức độ trung bình.

Truyền dịch, truyền máu bồi phụ khối lượng tuần hoàn, điện giải.

Xét chỉ định gây bít tắc động mạch phế quản khi bệnh nhân ho ra máu nhiều, dai dẳng và hay tái phát.

Thở oxy duy trì SpO2 > 90%. Thở máy khi tình trạng suy hô hấp tiếp tục tiến triển nặng thêm.

Hội chẩn ngoại khoa xét chỉ định cắt thùy phổi hoặc phân thùy phổi khi xác định chính xác vùng chảy máu, tổn thương phổi khu trú hoặc chỉ định chụp – gây bít tắc động mạch phế quản bên chảy máu.

Điều trị nguyên nhân

Lao phổi:

Dùng các thuốc chống lao theo phác đồ.

Ngoại khoa: cắt phổi, cắt thuỳ phổi khi có chỉ định, kết hợp với thuốc chống lao.

Viêm phổi, viêm phế quản: dùng kháng sinh.

Ung thư phế quản: điều trị phẫu thuật, hoá trị liệu, xạ trị tùy theo giai đoạn bệnh và týp mô bệnh học.

Nhồi máu phổi: alteplase

Phù phổi cấp: thuốc lợi tiểu, trợ tim...

Chỉ định ngoại khoa, bít tắc động mạch phế quản trong ho máu

Thường ít có chỉ định ngoại khoa trong lúc đang ho ra máu.

Phẫu thuật thường chỉ tiến hành ở những bệnh nhân có tổn thương khu trú, khi tình trạng toàn thân, chức năng hô hấp cho phép: giãn phế quản khu trú, hang lao hoặc u phổi, phổi biệt lập...

Chỉ định bít tắc động mạch phế quản khi bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật: giãn phế quản lan tỏa (bao gồm cả xơ hoá kén).....

Chỉ định bít tắc túi phình, thông động tĩnh mạch phổi khi thấy hình ảnh phình, thông động tĩnh mạch phổi phát hiện khi chụp động mạch phổi.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP