Hướng dẫn thiết lập chế độ lọc màng bụng

KHỞI ĐẦU LỌC MÀNG BỤNG

Các bước tiến hành ở người bệnh khi thiết kế liệu trình đầu tiên:

Tiến hành đặt catheter LMB trong phòng mổ. Nếu có thể không sử dụng catheter 2 tuần trước khi bắt đầu LMB.

Giữ catheter không di động càng tốt và không đưa dịch ổ bụng.

Bắt đầu huấn luyện LMB – CAPD hay APD tùy theo sự lựa chọn của người bệnh và lâm sàng.

Thiết kế liệu trình đầu tiên dành cho CAPD hay APD dựa trên:

Kích thước của người bệnh

Chức năng thận còn lại

Xem lại người bệnh 1 tuần sau khi bắt đầu tiến hành LMB tại nhà để đánh giá các thông số về lâm sàng và xét nghiệm.

Khi kê đơn cho người bệnh LMB cần lưu ý thời khóa biểu hoạt động trong ngày và chất lượng cuộc sống của người bệnh.

CÁC CHỈ SỐ KÊ ĐƠN LỌC MÀNG BỤNG QUAN TRỌNG

Kích thước cơ thể

Diện tích bề mặt cơ thể (BSA)

Kích thước cơ thể ảnh hưởng đến số lượng dịch lọc người bệnh cần. Thông thường, những người bệnh có kích thước cơ thể

lớn cần liều lọc máu lớn hơn để đạt được độ thanh thải các chất hòa tan nhỏ phù hợp. Phương pháp đo kích thước cơ thể đơn giản là diện tích bề mặt cơ thể (BSA).

Diện tích bề mặt cơ thể = 0.007184 x (chiều cao của người bệnh, cm)^0,725 x (cân nặng của người bệnh, kg)^0.425

Để so sánh độ thanh thải chất hòa tan nhỏ ở các người bệnh thì giá trị độ thanh thải cần được chuẩn hóa theo chức năng của kích thước cơ thể người bệnh. Thông thường, đối với urê, thể tích phân phối của nó V được sử dụng và tính toán từ trọng lượng, chiều cao và độ tuổi của cơ thể – cần chú ý rằng V có thể bị ước lượng thấp hơn ở những người bệnh bị quá tải dịch và/hoặc suy dinh dưỡng. Độ thanh thải creatinine thường được chuẩn hóa theo BSA.

Mối liên hệ giữa V và BSA không tuyến tính và đặc biệt là ở những người bệnh béo phì, V tăng không tương ứng với BSA. Vì vậy ở người bệnh béo phì có Kt/V urê thấp thì điều quan trọng là cũng phải kiểm tra độ thanh thải creatinine trước khi tiến hành thay đổi thiết kế của liệu trình điều trị.

Độ thanh thải - Chức năng thận tồn dư (RRF)

Trong LMB cần cố gắng đạt được mục tiêu LMB đầy đủ, nói cách khác là đạt được độ thanh thải tốt nhất có thể. Độ thanh thải tối ưu là độ thanh thải mà nhiều hơn mức đó cũng không có sự cải thiện thêm về tình trạng lâm sàng và dự hậu của người bệnh. Độ thanh thải tối thiểu là độ thanh thải cho phép người bệnh duy trì tình trạng sức khỏe tương đối tốt, không có triệu chứng tăng urê huyết. Hiện tại, theo khuyến cáo của KDOQI 2006 về LMB đầy đủ như sau:

Đối với người bệnh còn chức năng thận tồn dư (RRF – Residual Kidney Function - được cho là có ý nghĩa khi thể tích nước tiểu 24 giờ > 100ml)

Ngưỡng tối thiểu chấp nhận được đối với độ thanh thải của urê (Kt/V) sau khi hiệu chỉnh theo thể tích nước của cơ thể là 1,7/tuần.

Tổng độ thanh lọc (gồm của thận tồn lưu và phúc mạc) nên được đo sau tháng đầu tiên bắt đầu lọc máu và lặp lại ít nhất mỗi bốn tháng sau đó.

Nếu người bệnh còn nước tiểu > 100ml/24giờ và độ thanh thải thận tồn dư góp phần lớn trong tổng độ thanh thải thì mỗi hai tháng phải lặp lại việc đo nước tiểu 24 giờ và tính độ thanh thải.

Với người bệnh hết chức năng thận tồn dư (nước tiểu 24 giờ ≤ 100mL)

Ngưỡng tối thiểu chấp nhận được đối với độ thanh thải của urê sau khi hiệu chỉnh theo thể tích nước của cơ thể (Kt/V) là 1,7/tuần, được đo sau tháng đầu tiên bắt đầu lọc máu và lập lại ít nhất mỗi 4 tháng sau đó.

Những nghiên cứu trước đây cho thấy sự sống còn của người bệnh LMB được cải thiện khi có tổng độ thanh lọc chất hòa tan cao. Những kết luận được rút ra từ nghiên cứu CANUSA (nghiên cứu đa trung tâm tại Canada và Mỹ viết trong Tạp chí Thận Châu Âu) được làm khuyến cáo điều trị trước đây gồm tổng Kt/V là 2,0/tuần và thanh lọc creatinine là 60 lít/tuần/1,73 cho người bệnh CAPD. Khi tái phân tích lại nghiên cứu CANUSA cho thấy chức năng thận tồn dư có giá trị cải thiện sự sống còn, chứ không phải độ thanh lọc của màng bụng. Lượng nước tiểu còn lại càng nhiều càng có ý nghĩa và là yếu tố tiên đoán sống còn tốt hơn.

Các lưu ý khác

Với bất kể liều LMB nào, người bệnh không có cảm giác khỏe mạnh và không có một nguyên nhân nào khác rõ rệt, ngoại trừ tình trạng suy thận, thì cần xem xét tăng liều LMB. Độ thanh lọc mục tiêu tối thiểu của urê, của phúc mạc dựa theo Kt/V ở người bệnh vô niệu là 1,7. Mục tiêu siêu lọc tối thiểu của phúc mạc là 1 lít/ngày đối với người bệnh vô niệu. Người bệnh có chức năng thận tồn dư thì thận có thể bù trừ nếu các mục tiêu này không đạt.

Đối với người bệnh có chức năng thận tồn dư ít, nên sử dụng chế độ ngâm dịch liên tục 24 giờ hơn là ngâm dịch ngắt quãng để có thể đạt được độ thanh thải cao nhất cho các chất có trọng lượng phân tử trung bình.

Nếu Kt/V phúc mạc tối thiểu đạt 1,7 hoặc thể tích nước tiểu 24 giờ < 100ml, không cần phải đo chức năng thận tồn dư khi đánh giá liều LMB.

Tất cả các trường hợp đo độ thanh lọc của phúc mạc được tiến hành khi tình trạng lâm sàng của người bệnh ổn định và tối thiểu 1 tháng sau khi chấm dứt điều trị đợt VPM trước đó (nếu có).

Có thể đo độ thanh thải phúc mạc hoặc chức năng thận tồn dư thường xuyên hơn nếu thấy cần thiết như trong các trường hợp người bệnh tăng huyết áp khó khống chế hoặc thường xuyên dư nước.

Khi tính Kt/V, thể tích V được tính theo công thức Watson hay Hume ở người lớn, để cho thông số về cân nặng, nên dùng cân nặng chuẩn hoặc cân nặng lý tưởng của người bệnh để tính, hơn là sử dụng cân nặng thực tế.

Việc xác định độ thanh lọc creatinine của phúc mạc ít có giá trị tiên lượng tử vong. Vì vậy, để đơn giản, mục tiêu lọc máu đầy đủ chỉ cần dựa vào chỉ số Kt/V. Tỷ lệ thải creatinine của phúc mạc có thể được sử dụng để ước lượng khối lượng cơ của người bệnh.

Cần phải đánh giá tình trạng dinh dưỡng hàng tháng của người bệnh. Nên đo lượng albumin trong máu người bệnh và cần phải tính lượng protein ăn vào bằng cách đo protein trong lượng dịch thải ra trong 24 giờ.

Một số người bệnh sử dụng máy thay dịch tự động có chế độ ngâm dịch ngắn nhiều lần và có chức năng phúc mạc dạng vận chuyển chậm có thể đạt các mục tiêu trên, nhưng có thể có độ thanh lọc creatinine phúc mạc thấp. Đối với những trường hợp này, nên đặt thêm mục tiêu độ thanh lọc creatinine tối thiểu phải đạt là 45 lít/tuần/1,73m² da bên cạnh mục tiêu Kt/V urê 1,7.

Trong khi Kt/V urê và độ thanh lọc creatinine có liên quan mật thiết với nhau ở người bệnh CAPD, nhưng mối quan hệ của hai giá trị này lại không chặt chẽ ở người bệnh APD.

Chức năng thận còn lại đóng góp đáng kể vào việc duy trì thể tích bình thường và độ thanh thải các chất hòa tan nhỏ và của những phân tử trung bình. Điều quan trọng là phải đo lường và bảo tồn chức năng này ở những người bệnh bị bệnh thận mạn tính và những người bệnh điều trị bằng LMB hay TNT.

Bằng chứng cho thấy chức năng thận tồn dư có liên quan với việc tăng khả năng sống còn của người bệnh. Cứ giảm mỗi 250ml nước tiểu trong vòng 24 giờ thì có liên quan đến việc tăng 36% nguy cơ tương đối (RR) tử vong, và khi độ lọc cầu thận (GFR) còn lại trên 5l/ tuần thì sẽ giảm 12% nguy cơ tử vong.

Những lợi ích của việc bảo tồn chức năng thận tồn dư bao gồm:

Hỗ trợ để đạt được thể tích bình thường thông qua việc đào thải nước và muối.

Cải thiện việc kiểm soát huyết áp.

Ổn định tình trạng phì đại tâm thất trái.

Góp phần vào sự thanh thải các phân tử trung bình bao gồm beta 2-microglobulin.

Tình trạng dinh dưỡng tốt hơn.

Cải thiện việc kiểm soát phospho.

Góp phần vào độ thanh thải chất hòa tan toàn phần.

Chất lượng cuộc sống được cải thiện.

Điều quan trọng là khi điều chỉnh liệu trình điều trị theo thời gian thì cần xem xét đến việc mất chức năng thận tồn dư để cho việc lọc máu được phù hợp.

Độ thanh thải creatinine còn lại ước lượng qua mức độ lọc cầu thận do có sự bài tiết của ống thận. Ngược lại độ thanh thải creatinine là ước lượng thấp GFR do có sự tái hấp thu ở ống thận. Do đó, khi tính chức năng thận tồn dư hàng tuần thì cần sử dụng số trung bình của cả 2 số liệu trên.

Công thức tính không đổi khi sử dụng các đơn vị đo lường quốc tế, có nghĩa là dùng mmol/L cho ure và µmol/L cho creatinine.

Tính thấm màng bụng

Tính thấm màng bụng cần xem xét thận trọng khi kê đơn liệu trình điều trị phù hợp với từng người bệnh. Thử nghiệm cân bằng ở màng phúc mạc (PET) được sử dụng để xác định các đặc tính vận chuyển qua màng. 4 loại màng khác nhau được xác định dựa trên sự cân bằng trong 4 giờ của creatinine và glucose trong lọc dịch (D) và huyết tương (P), như hình bên dưới.

Màng bụng tính thấm cao (High transporters) đạt cân bằng hoàn toàn và nhanh nhất đối với creatinine và urê, vì tính thấm nội tại của màng bụng cao (nghĩa là lực cản của màng bụng thấp). Tuy nhiên, màng bụng tính thấm cao vận chuyển các chất nhanh và do vậy cũng nhanh chóng giảm độ thẩm thấu đối với siêu lọc vì glucose trong dịch LMB cũng khuếch tán nhanh vào máu. Vì thế, màng bụng tính thấm cao có tỉ lệ D/P của creatinine, urê, natri cao nhất nhưng của glucose thấp nhất. Người bệnh cũng mất protein vào dịch LMB nhiều hơn và do đó albumin huyết thanh có xu hướng thấp hơn.

Màng bụng tính thấm thấp (Low transporters) ngược lại đạt cân bằng không hoàn toàn và chậm hơn đối với urê và creatinine, phản ánh tính thấm của màng bụng thấp. Vì thế, màng bụng tính thấm thấp có tỉ lệ D/P của creatinine, urê, natri và glucose cao, với siêu lọc tốt. Mất protein vào dịch LMB ít hơn và albumin huyết thanh có xu hướng cao hơn.

Màng bụng tính thấm trung bình thấp và trung bình cao (High Average transporters, Low Average transporters) có các giá trị trung gian giữa màng bụng có tính thấm thấp và cao đối với các tỷ số D/P của creatinine, urê, natri cũng như đối với siêu lọc và mất protein.

Theo y văn, tỉ lệ các loại tính thấm màng bụng tùy theo dân số nhưng nhìn chung, đa số người bệnh có tính thấm màng bụng thuộc loại trung bình cao hoặc trung bình thấp.

Tại Việt Nam một số nghiên cứu trên người bệnh LMB cho thấy tính thấm màng bụng trung bình thấp và trung bình cao thường gặp hơn.

LIỆU TRÌNH ĐIỀU TRỊ CHO NGƯỜI KHỞI ĐẦU LỌC MÀNG BỤNG

Liều dịch lọc màng bụng

Kiểm ra tình trạng lâm sàng và độ thanh thải, tăng thể tích được chỉ định lên dần dần nếu cần thiết.

*CAPD/APD

Những bệnh nhân với chức năng thận tồn dư còn đủ (>2ml/ phút 1,73m² BSA) có thể sử dụng thể tích truyền nhỏ hơn (1,5-2l)

Những bệnh nhân vô niệu cần dùng thể tích truyền vào lớn hơn (2-2,5l)

**APD

Xem xét tăng số lần các chu kỳ ở những bệnh nhân có chức năng thận tồn dư thấp.

Thời gian biểu đề nghị cho các đợt đo lường độ thanh thải lần đầu tiên và sau đó

Thời gian biểu này là hướng dẫn để đánh giá sự phù hợp của liệu trình điều trị LMB dựa trên các khuyến cáo của KDOQI. Phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, cần thiết phải theo dõi thường xuyên hơn kèm theo các điều chỉnh về liệu trình điều trị sau đó.

Nên lặp lại PET nếu các điều sau đây xảy ra:

Giảm thể tích dịch dẫn lưu không giải thích được

Tình trạng quá tải dịch kéo dài/tăng huyết áp

Tăng nhu cầu phải trao đổi dịch ưu trương mặc dù đã hạn chế muối/dịch

Giảm độ thanh thải chất hòa tan qua phúc mạc

Các triệu chứng của tăng urê huyết

Giáo dục bệnh nhân và theo dõi tại nhà

Trong suốt quá trình huấn luyện bệnh nhân khi bắt đầu LMB thì điều quan trọng là bệnh nhân cần phải hiểu mối liên hệ giữa các yếu tố việc điều trị/ liệu trình điều trị bằng LMB, lượng nước tiểu bài xuất, cân nặng và huyết áp.

Dựa trên những hướng dẫn của chuyên gia dinh dưỡng/ điều dưỡng/ bác sĩ thì nên khuyến khích bệnh nhân quản lý sự cân bằng dịch của bản thân và hạn chế lượng muối/ dịch hấp thu và làm đa dạng liệu trình LMB khi cần thiết.

Ghi nhận lại dữ liệu điều trị LMB hàng ngày, cân nặng, huyết áp và nếu ở người ĐTĐ thì lượng đường huyết là quan trọng nên bệnh nhân cần theo dõi như trong 02 bảng dưới đây.

Ghi chú hàng ngày của bệnh nhân - sổ theo dõi điều trị CAPD

Những ghi nhận này được bác sĩ xem qua ở các lần tái khám và bệnh nhân được huấn luyện lại về tầm quan trọng của việc tự theo dõi.

THIẾT KẾ ĐIỀU TRỊ PHÙ HỢP VỚI TỪNG CÁ NHÂN

Đạt được sự cân bằng dịch phù hợp

Duy trì tình trạng dịch phù hợp là rất quan trọng.

Người bệnh với lượng dịch được lấy ra (qua thận và phúc mạc) ít hơn 2l/ngày thì cần được theo dõi sát các dấu hiệu của tình trạng quá tải dịch.

Sử dụng sổ theo dõi cầm tay của bệnh nhân cho mỗi lần trao đổi dịch của CAPD hay lượng bài xuất từ APD cycler (lượng dịch dẫn lưu lần đầu tiên từ dịch lọc được lưu lại trong cơ thể vào ban ngày và siêu lọc toàn thể trong đêm) cũng như là cân nặng và lượng nước tiểu bài xuất để đánh giá tình trạng hiện tại.

Cách tiếp cận này sẽ quyết định vấn đề nằm ở đâu – ví dụ như giảm lượng nước tiểu bài xuất, siêu lọc thấp ở các lần lưu dịch lọc lại cơ thể trong thời gian ngắn, siêu lọc thấp ở các lần lưu dịch lọc lại cơ thể trong thời gian dài, siêu lọc quá mức hay chế độ ăn và lượng dịch đưa vào cơ thể.

Bác sĩ nên tránh dùng liệu trình gây ra sự tái hấp thu dịch và cũng cần tránh thường xuyên lưu dịch lọc trong cơ thể có nồng độ glucose cao.

Rút ngắn thời gian các lần lưu dịch lọc có thể dẫn đến tăng trạng thái siêu lọc, đặc biệt là ở những bệnh nhân có các đặc điểm vận chuyển cao (ví dụ như giảm thời gian lưu dịch trong cơ thể ở APD còn 8-10 giờ).

Thời gian lưu dịch lọc trong cơ thể và siêu lọc

Trạng thái siêu lọc sinh lý được thể hiện qua trạng thái siêu lọc thô với dung dịch glucose 1,5%

Đạt được độ thanh thải chất hòa tan nhỏ tối thiểu theo khuyến cáo

Nếu độ thanh thải chất hòa tan nhỏ đo được thấp hơn mong đợi hay thấp hơn dự đoán sau khi thay đổi liệu trình hiện tại,các nhà khoa học khuyến cáo cần đảm bảo lượng dịch lọc và nước tiểu thu thập trong 24 giờ nên được thực hiện hợp lý trước khi tiến hành thay đổi trong liệu trình điều trị LMB.

Các bảng bên dưới đây cung cấp các hướng dẫn chung liên quan đến việc tăng độ thanh thải chất hòa tan nhỏ nếu không đạt được mục tiêu Kt/V_ure.

Để đào thải chất hòa tan tối đa, việc loại bỏ dịch truyền cần phải được tối ưu hóa.

Tối ưu hóa điều trị

Lịch tái khám

Kê đơn LMB nên được dựa trên lối sống của bệnh nhân, tình trạng lâm sàng, trạng thái siêu lọc và độ thanh thải.

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI

Chức năng thận tồn dư

Điều quan trọng để duy trì chức năng thận tồn dư, có nghĩa là phải đạt được những điều sau:

Sử dụng chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE-I) hay chất chẹn thụ thể AT1 (ARB) như là các thuốc đầu tay để điều trị tăng huyết áp và như là các chất bảo vệ thận ở những bệnh nhân có huyết áp bình thường. Cần theo dõi sát chức năng thận tồn dư và Kali trong máu.

Tránh các đợt bị mất nước/ hạ huyết áp, ví dụ như do siêu lọc quá nhiều.

Hạn chế tối thiểu nguy cơ bị VPM.

Hạn chế tối thiểu tiếp xúc với các chất gây độc thận (ví dụ như chất cản quang trong chụp X quang, các thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAIDs), sử dụng aminoglycosides lặp lại hay kéo dài).

Phát hiện và điều trị tắc nghẽn đường tiểu.

Tránh tăng calci máu.

Kiểm soát thể tích

Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu thường phản ánh tình trạng tăng thể tích dịch ngoại bào. Vì vậy, kiểm soát huyết áp tốt cần phải kiểm soát tốt tình trạng tăng thể tích

Kiểm soát thể tích

Xem lại diễn tiến lâm sàng định kỳ

Trong các lần tái khám thường qui tại bệnh viện, khám lâm sàng và các giá trị lâm sàng nên được theo dõi cẩn thận. Bất kỳ khi tình trạng của bệnh nhân suy giảm có thể là chỉ định phải tiến hành đánh giá toàn diện hơn về sự phù hợp của liệu trình bao gồm thu thập dịch lọc 24 giờ và urê. Cần phải đo lường chức năng thận tồn dư mỗi 2 tháng. Điều chỉnh liệu trình khi cần thiết.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP