Nhiễm trùng huyết - sốc nhiễm trùng huyết

ĐỊNH NGHĨA

Các định nghĩa và thuật ngữ liên quan đến nhiễm trùng huyết được nêu rõ ở bảng 45-1: Các định nghĩa liên quan đến nhiễm trùng huyết. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống có đặc điểm sinh lý rất giống với nhiễm trùng huyết, và có thể xuất hiện ở những bệnh nhân không có dấu hiệu bị nhiễm khuẩn rõ ràng.

Tình trạng	Định nghĩa
Vãng khuẩn huyết (bacteremia) (Vãng nấm huyết (fungemia))	Sự có mặt của vi khuẩn (nấm) sống trong máu bệnh nhân
Nhiễm trùng (infection)	Phản ứng viêm của vật chủ đáp ứng lại sự xâm lấn của vi sinh vật vào các vùng cơ thể vô trùng của vật chủ ở điều kiện bình thường
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (systemic inflammatory respose syndrome)	Phản ứng viêm hệ thống đáp ứng lại các tổn thương lâm sàng có thể có nguồn gốc từ nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng. Các phản ứng này được biểu thị với hai hoặc hơn các triệu chứng sau đây: nhiệt độc > 38 độ C hoặc < 36 độ C; nhịp tim > 90 lần/phút; nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO₂ < 32mmHg (<4.3 kPa); bạch cầu > 12.000 tế bào/ mm³ (> 12.10⁹ tế bào/L) hoặc < 4000 tế bào/ mm³(<4.10⁹ tế bào/L) hoặc > 10% là thể bạch cầu chưa trưởng thành; cân bằn dịch dương (>20mL/kg/24 giờ); tăng đường huyết; hạ huyết áp; độ thanh thải >3.5 L/min (>0.058 L/s); oxy máu động mạch giảm; thiểu niệu cấp; creatnin tăng >0.5 mg/dL (>0.44 mcmol/L); bất thường đông máu; tiểu cầu <100.000/mm3 (100.109/L); bilirubin >4 mg/dL (68 mcmol/L); tăng acid lactic huyết; tưới máu mao mạch giảm.
Nhiễm trùng huyết (sepsis)	Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống phản ứng thứ phát lại sự nhiễm trùng
Nhiễm trùng huyết nặng (severe sepsis)	Nhiễm trùng huyết liên quan đến suy tạng, giảm thông máu, hoặc hạ huyết áp. Giảm thông máu và rối loạn thông máu có thể bao gồm, nhưng không nhất thiết phải có, các triệu chứng sau: nhiễm toan lactic, thiểu niệu, thay đổi trạng thái tri giác.
Sốc nhiễm khuẩn huyết (septic shock)	Nhiễm trùng huyết với triệu chứng hạ huyết áp, mặc dù đã được truyền dịch hồi sức, và có những rối loạn thông máu. Bệnh nhân đang sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim và vận mạch có thể không có dấu hiệu hạ huyết áp ở thời điểm đo đạc đánh giá các rối loạn thông máu.
Hội chứng suy đa tạng	Sự hiện diện của các rối loạn chức năng tạng, và bệnh nhân phải cần các can thiệp lâm sàng để duy trì cân bằng nội môi
Hội chứng đáp ứng kháng viêm bù trừ	Phản ứng sinh lý bù trừ phản ứng lại hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, và được cho rằng là kết quả của hiệu ứng của các cytokine kháng viêm
PACO₂: áp suất riêng phần của CO₂

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng huyết rất đa dạng và thường bao gồm sốt, lạnh người, sự thay đổi trạng thái tâm thần như thụ động, trạng thái khó chịu. Nhiệt độ cơ thể có thể giảm thay vì triệu chứng sốt. Bệnh nhân cũng có thể thở dốc và tim đập nhanh. Số lượng bạch cầu và đường máu thường tăng. Bệnh nhân cũng có thể bị thiếu oxy máu. Các dấu hiệu và triệu chứng của giai đoạn nhiễm trùng huyết sớm và chậm có thể được tra khảo tại Bảng Dấu hiệu và Triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng huyết.

Nhiễm trùng huyết không được điều trị sẽ tiến triển nặng và dẫn đến suy tạng, bao gồm các triệu chứng như thiểu niệu, huyết động không ổn định thể hiện qua sự hạ huyết áp và sốc, nhiễm toan acid lactic, tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết, giảm bạch cầu, hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa, rối loạn giảm tiểu cầu, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, xuất huyết ruột, hay hôn mê.

Dấu hiệu và Triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng huyết
Nhiễm trùng huyết sớm	Nhiễm trùng huyết muộn
Sốt hoặc giảm nhiệt độ	Nhiễm toan acid lactic
Rùng mình, lạnh người	Thiểu niệu
Tim đập nhanh	Giảm bạch cầu
Thở dốc	Hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa
Buồn nôn và nôn	Giảm áp cơ tim
Tăng đường máu	Phù phổi
Đau nhức cơ	Hạ huyết áp (Sốc)
Thụ động, khó chịu	Hạ đường huyết
Nước tiểu có protein	Tăng nitơ máu
Thiếu oxy máu	Giảm tiểu cầu
Tăng bạch cầu	Hội chứng suy hô hấp cấp liên tục
Tăng bilirubin	Xuất huyết tiêu hóa
	Hôn mê

ĐIỀU TRỊ

Các mục tiêu hàng đầu của việc điều trị nhiễm trùng huyết bao gồm

Chẩn đoán và nhận biết kịp thời tác nhân vi sinh vật gây bệnh
Loại trừ các nguồn nhiễm trùng một cách nhanh chóng
Bắt đầu sử dụng liệu pháp kháng sinh mạnh trong thời gian sớm nhất
Ngăn chặn các quá trình sinh lý của việc nhiễm trùng có thể dẫn đến sốc nhiễm trùng huyết
Ngăn ngừa sự suy tạng

LIỆU PHÁP KHÁNG SINH

Sử dụng mạnh và sớm kháng sinh đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Việc lựa chọn kháng sinh nên dựa vào các thông tin sau: vùng cơ thể nghi ngờ bị nhiễm trùng, tác nhân gây bệnh nghi ngờ và mức độ nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của chúng tại địa phương, môi trường bệnh nhân gặp nhiễm trùng ban đầu (cộng đồng hay bệnh viện) và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm khuẩn Pseudomonas aeruginosa, hoặc bị nhiễm trùng huyết trong môi trường bệnh viện thì cephalosporin kháng Pseudomonas (ceftazidime hoặc cefepime), fruoroquinolone kháng Pseudomonas (ciprofloxacin hoặc levofloxacin), hay aminoglycoside nên được dùng trong liệu pháp kháng sinh.

Liệu pháp kháng sinh phải được kiểm tra/đánh giá lại dựa theo dữ liệu lâm sàng và dữ liệu vi sinh sau mỗi 48 đến 72 tiếng.

Vancomycin, daptomycin hoặc linezolid nên được sử dụng khi nguy cơ nhiễm khuẩn do liên cầu (Staphylococci) kháng methicillin là đáng kể.

Thời gian sử dụng liệu pháp kháng sinh trung bình ở một bệnh nhân bình thường bị nhiễm trùng huyết là khoảng từ 7 đến 10 ngày, đối với các ca nhiễm nấm thì có thể từ 10 đến 14 ngày.

Bệnh nhân bị giảm bạch cầu và suy kiệt bị nghi ngờ nhiễm nấm hệ thống dẫn đến nhiễm trùng huyết nên được điều trị thử nghiệm với fluconazole, caspofungin, anidulafungin hay micafungin dạng tiêm. Ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, thuốc kháng nấm được khuyến cáo là amphotericin B, caspofugin, và voriconazole.

HỖ TRỢ HUYẾT ĐỘNG

Duy trì việc cung cấp oxy đầy đủ cho các mô đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị nhiễm trùng huyết. Việc này phụ thuộc vào quá trình thông máu tốt và nồng độ oxy đầy đủ trong máu.

Hồi sức bằng truyền dịch nhanh là biện pháp can thiệp đầu tiên tốt nhất trong việc điều trị hạ huyết áp liên quan đến nhiễm trùng huyết. Mục tiêu của phương pháp này là làm tăng tối đa lưu lượng tim bằng cách tăng tiền tải của tâm thất trái, và điều này cũng sẽ giúp khôi phục lưu lượng thông máu cho các mô.

Việc truyền dịch nên được định chuẩn để phù hợp với các chỉ tiêu lâm sàng đích như nhịp tim, lượng nước tiểu, huyết áp và trạng thái tâm thần. Dung dịch tinh thể đẳng trương, ví dụ như dung dịch NaCl 0.9% hay dung dịch Ringer lactate hay được sử dụng.

Các dung dịch keo cùng áp suất thẩm thấu với huyết tương và các protein huyết tương như albumin 5% hoặc hetastarch 6% có một ưu điểm là có khả năng hồi phục thể tích nội mạch nhanh với một lượng thể tích tiêm truyền ít hơn, nhưng không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng khi so sánh với các dung dịch tinh thể. Sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng giữa việc sử dụng dung dịch keo và dung dịch tinh thể chưa được khẳng định, do vậy dung dịch tinh thể là liệu pháp được khuyến cáo sử dụng.

HỖ TRỢ TĂNG CO BÓP CƠ TIM VÀ VẬN MẠCH

Khi liệu pháp hồi sức truyền dịch là không đủ để duy trì việc thông máu đầy đủ cho các mô, việc sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc vận mạch là điều hết sức cần thiết. Việc lựa chọn liều của thuốc phải dựa vào các đặc tính dược lý của các catecholamine khác nhau và hiệu ứng ảnh hưởng của chúng lên các thông số huyết động

PHÁC ĐỒ ĐỀ NGHỊ CHO VIỆC SỬ DỤNG THUỐC CO BÓP CƠ TIM VÀ THUỐC VẬN MẠCH

Noradrenaline là một thuốc chủ vận thụ thể alpha mạnh (liều 0.01 – 3 mcg/kg/phút) và có thể được sử dụng như một thuốc vận mạch để khôi phục lại thông số huyết áp cần thiết và mức độ thông máu cho cơ quan khi phối hợp với hồi sức bằng truyền dịch đầy đủ.

Dopamine với liều dùng > 5mcg/kg/phút được sử dụng để hỗ trợ huyết áp và chỉ số tim. Dopamine liều thấp (1-5 mcgkg/phút) không cho thấy hiệu quả trong việc tăng cường thông máu cho thận và màng ruột.

Dobutamin (liều 2 – 20 mcg/kg/phút) là một chất chủ vận thụ thể alpha, có hiệu ứng tăng co bóp cơ tim được sử dụng rất nhiều trong việc cải thiện chỉ số tim và hàm lượng cung cấp oxy. Dobutamine nên được xem xét sự dụng ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nghiêm trọng với chỉ số huyết áp và áp lực làm đầy tâm thất đạt mức yêu cầu, nhưng lại có chỉ số tim thấp.

Adrenaline (liều 0.1 – 0.5 mcg/kg/phút) có tác dụng làm tăng chỉ số tim và làm co mạch ngoại vi. Thuốc này được để dành cho những bệnh nhân không đáp ứng được với các liệu pháp truyền thống.

Việc sử dụng protein C hoạt hóa (drotrecogin) để kích thích quá trình tiêu sợi fibrin và các quá trình viêm khác có liên quan có thể có lợi ích đối với những bệnh nhân có số điểm APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) lớn hơn 25. Thuốc này giảm tỷ lệ tử vong ở các ca bệnh nhiễm trùng huyết nghiêm trọng nhưng lại làm tăng nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP