✴️ Quy trình lọc máu thẩm tách liên tục trong hội chứng tiêu cơ vân cấp

ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT) tĩnh mạch-tĩnh mạch là kỹ thuật lọc máu cho phép đào thải ra khỏi máu bệnh nhân một cách liên tục (> 12 giờ) nước và các chất hòa tan như ure, creatinin, acid uric, bilirubin, các gốc acid hòa tan, các cytokine và một chất khác tan trong mỡ có trọng lượng phân dưới 50000 dalton, tùy phương pháp lọc cụ thể thì cơ chế có khác nhau sự đào thải các chất trên có khác nhau.

Phương pháp lọc máu thẩm tách liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (continuous veno-venous heamodia filtration – CVVHDF) tác động điều trị thông qua hai cơ chế là đối lưu và thẩm tách liên tục, phương pháp này cho phép thải loại các chất có trọng lượng phân tử trung bình nhiều hơn trong phương thức lọc máu liên tục CVVH

Mục đích của kỹ thuật nhằm điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng toan kiềm và an toàn cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định và các quá trình bệnh lí thúc đẩy quá trình dị hóa một cách ồ ạt và liên tục

Trong suy thận cấp do tiêu cơ vân có hiện tượng hủy hoại tế bào cơ vân dẫn tới giải phóng vào máu một lượng lớn các các acid cố định, kali máu gây toan chuyển hóa và tăng kali máu, đồng thời giải phóng một lượng lớn myoglobin vào máu gây ra hoại tử ống thận cấp với hậu quả thiểu niệu và vô niệu làm gây suy thận cấp và toan chuyển hóa nặng, nguy cơ tử vong cao nếu không được xử trí kị thời

Các quá trình bệnh lí trên diễn ra một cách nhanh chóng và liên tục nên các biện pháp lọc máu tỏ ra có ưu thế hơn các biện pháp lọc máu ngắt quãng vì cho phép đào thải liên tục các sản phẩm chuyển hóa do quá trình bệnh lí trên sinh ra.

CHỈ ĐỊNH

Suy thận cấp do tiêu cơ vân thỏa mãn tiêu chuẩn khi có từ 2 tiêu chuẩn sau trở lên khi mà đòi hỏi lọc máu ngắt quãng dưới 4 giờ hơn một lần trở lên trong 24 giờ.

Quá tải thể tích dịch không đáp ứng với các biện pháp bài niệu

Vô niệu hoặc thiểu niệu

Nhiễm toan chuyển hóa nặng (pH < 7,1)

Tăng kali máu > 6,5 mmol/L hay tốc độ kali tăng nhanh

Hội chứng ure huyết cao

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dị ứng với màng lọc

Tụt huyết áp: huyết áp tâm thu < 90 mmHg

CHUẨN BỊ

Chuẩn bị nhân lực:

Một bác sỹ và 02 điều dưỡng cho một kíp kỹ thuật làm việc trong 08 giờ, đã được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục. 

Chuẩn bị dụng cụ

01 máy lọc máu có chức năng lọc liên tục

01 bộ dây và màng tương ứng với từng loại máy lọc máu và 01 túi đựng dịch thải

15 túi dịch lọc bicarbonat hoặc citrate được pha sẵn và đóng túi sẵn

60 ống kaliclorua ống loại ống 5ml/ 0,5g hoặc 30 ống kalichlorua loại 10ml/1,0 g

10 gói gạc vô khuẩn và 100 ml cồn 70^o và 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin, 05 chai natriclorua 0,9% loại 1000ml hoặc 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml , 01 lọ heparin 25000 đơn vị, 1000 ml natribicarbonat 0,14%, 01 catheter 02 nòng tĩnh mạch cỡ 12F, lắp hệ thống giây, quả vào máy lọc máu, mồi dịch và tét máy (xem thêm quy trình lắp giây quả, mồi dịch và tét máy lọc máu liên tục)

Chuẩn bị bệnh nhân

Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.

Bệnh nhân nằm đầu cao 30^o nếu không có chống chỉ định

Đặt catheter 02 nòng  tĩnh mạch bẹn hoặc catheter tĩnh mạch cảnh trong (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm)

Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu

Hồ sơ bệnh án

Giải thích về kỹ thuật cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và kí cam kết đồng ý kỹ thuật. 

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật và khám lại bệnh nhân: dấu hiệu sống như mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, thuốc vận mạch, khám vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm chuẩn bị cho lọc máu liên tục. 

Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy lọc máu liên tục với bệnh nhân và điều chỉnh tốc độ các bơm 

Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy LMLT với tĩnh mạch của bệnh nhân thông qua catheter 2 nòng đã được chuẩn bị trước.

Điều chỉnh tốc độ các bơm:

Bơm máu (Blood flow): 

Trường hợp huyết động không ổn định hoặc bệnh nhân có suy tim bắt ở tốc độ 50 ml/phút, tăng dần 20 ml  mỗi 5 – 10 phút đến khi đạt tốc độ từ 150 – 180/phút . Chú ý nếu huyết áp tụt sau mỗi lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định (có thể phải làm nghiệm pháp truyền dịch hoặc /và tăng liều thuốc vận mạch) mới tăng tốc độ máu.

Trường hợp huyết áp tối đa > 100mmHg,  bắt đầu tốc độ 100ml/giờ tăng dần mỗi 5-10 phút 20 ml/h đến khi đạt tốc độ 180 – 200ml/giờ.

Bơm dịch thay thế (Substitution Volume): bắt đầu khi bơm máu đã ≥ 150 ml/phút với tốc độ 20 ml/kg/giờ tăng dần mỗi 5 – 10 phút 10 ml/kg/giờ lên 35ml/kg/giờ

Bơm dịch thẩm tách (Dialysis Volume): bắt đầu khi bơm máu đã đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút với tốc độ 20ml/kg/giờ tăng dần mỗi 5 – 10 phút 10ml/kg/giờ lên 35ml/kg/giờ.

Bơm siêu lọc (Volume Remove) chỉ bắt đầu cài đặt khi bơm máu đã đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút, khởi đầu từ 50ml/giờ sau đó tăng dần lên tùy thuộc vào lượng dịch thừa và huyết áp của bệnh nhân, tối đa tăng tới 500ml/giờ.

Điều chỉnh các thông số: tốc độ máu, thể tích dịch thay thế, tốc độ bơm siêu lọc tùy thuộc vào chỉ định điều trị, mục đích điều trị, huyết áp và lượng dịch thừa cần loại bỏ.

Sử dụng chống đông trong suốt quá trình lọc máu liên tục: Có thể dùng chống đông heparin hoặc citrate trong quá trình lọc máu. Lưu ý bệnh nhân suy gan không dùng chống đông citrate. 

Kết thúc lọc máu

Thời hạn sử dụng quả lọc từ 18 – 22 giờ, nếu quả lọc bị tắc trước thời hạn hoặc quá thời hạn cần xem xét lại chỉ định lọc máu liên tục để thay quả tiếp theo.

Ngừng chống đông (nếu có) 30 phút trước khi kết thúc lọc máu

Điều chỉnh tốc độ dịch thay thế và tốc độ dịch siêu lọc về mức 0

Giảm dần tốc đô bơm máu về mức 80 ml/giờ

Dồn trả máu về bệnh nhân theo quy trình sau

Mở đường dịch dự phòng, đồng thời khóa đường máu ra từ catheter

Dồn trả máu từ từ về bệnh nhân

Dừng bơm máu khi đã trả hết máu về bệnh nhân và khóa đường máu trở về tại vị trí catheter.

Ngắt mạch tuần hoàn của máy với bệnh nhân tại vị trí catheter 

Bảo quản catheter theo quy trình sau

Dùng 2 bơm 10 ml chứa nước muối 0,9% để đuổi máu trong hai đường của catheter

Dùng 1 bơm 5 ml lấy 2,4 – 2,6 ml (tùy theo kích cỡ của mỗi catheter, nên kiểm tra trước) heparin nguyên chất để làm đầy 2 đường của catheter.

Bọc catheter bằng gạc vô khuẩn và dán băng dính cố định

THEO DÕI

Theo dõi trong quá trình lọc máu: theo dõi thông số máy lọc máu như áp lực hút máu, áp lực máu trở về, áp lực xuyên màng TMP, áp lực đầu và cuối quả lọc 1giờ/lần; theo dõi các dấu hiệu sống và cân bằng dịch vào ra 3 giờ/lần, cân bệnh nhân 1 ngày 1 lần; các xét nghiệm thường quy theo dõi lọc máu liên tục 6 giờ 1 lần: đông máu cơ bản, điện giải đồ, theo dõi công thức máu 12 giờ 1 lần

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn hoặc do quá liều thuốc chống đông hoặc phối hợp, xử trí truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chỉ định, nếu do quá liều chống đông phải điều chỉnh lại liều chống đông thậm chí dùng thêm protamin sulfat.

Tắc quả lọc: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông 

Rối loạn điện giải: tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát hiện các rối loạn về điện giải để điều chỉnh kịp thời.

Tan máu: do cô đặc máu, tốc độ dõng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứng màng lọc.

Hạ thân nhiệt: do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của máu và máu ra khỏi cơ thể bị mất nhiệt. Khắc phục bằng làm ấm dịch thay thế và máu trước khi máu trở về cơ thể.

Các biến chứng khác nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, tại các đầu kết nối với các thiết bị đặt trong mạch máu… Khắc phục bằng cách tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn, tháo bỏ ngay các dụng cụ đặt trong mạch máu và cấy tìm vi khuẩn khi có biểu hiện nhiễm khuẩn.

Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục bằng cách thay quả quả lọc.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp