PHUN KHÍ DUNG
Nebulisers tạo ra những giọt chất lỏng nhỏ, cung cấp 'nước' (ví dụ như máy phun khí dung nước muối để làm lỏng chất tiết) hoặc các loại thuốc (như salbutamol trong bệnh hen suyễn) đến vùng phổi xa. Chúng cũng được sử dụng khi thuốc hít định liều (MDI) không thể cung cấp công thức thích hợp (ví dụ như prostacyclin nebulised), hoặc khi bệnh tật/kỹ thuật can thiệp kém. Loại thứ hai áp dụng cho nhiều bệnh nhân ICU, những người có thể yếu, lú lẫn, hôn mê hoặc thở máy.
Có hai loại máy phun khí dung chủ yếu:
Máy phun khí dung phản lực (Jet nebulizer) (phổ biến nhất) dùng khí nén (thường là không khí hoặc O2) thông qua một buồng chứa chất lỏng được cung cấp. Sản xuất ra hạt khí dung phụ thuộc vào tốc độ khí: hầu hết yêu cầu 6-10 lít/phút và tạo ra các hạt có đường kính 15-500 µm. Tốc độ lưu lượng phải được đặt chính xác: nếu các hạt quá lớn, chúng có thể không thoát ra khỏi buồng phun khí dung, hoặc có thể tác động lên mặt sau của cổ họng và chảy xuống để nuốt. Quá nhỏ (< 0,5 µm) và chúng có thể được thở ra bởi bệnh nhân mà không lắng đọng xuống phế quản – phổi.
Máy phun khí dung siêu âm (Ultrasonic nebulisers) sử dụng dòng điện để rung màng và "lắc" chất lỏng thành các hạt nhỏ. Trong một nghiên cứu nhỏ ở châu Âu về bệnh nhân thông khí sau khi phẫu thuật tim, hệ thống siêu âm cung cấp hơn gấp đôi hạt cho phổi so với một máy phun khí dung phản lực, và nhanh hơn. Tuy nhiên, chi phí và không sẵn có nên bị hạn chế sử dụng chúng ở Anh.
CHỈ ĐỊNH PHUN KHÍ DUNG TẠI ICU
Trong hen suyễn và COPD
Salbutamol nebuliser cung cấp chủ vận beta-2. Liều (2,5-5mg) và tần suất (6 giờ hoặc nhiều liều liên tiếp) được xác định theo mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Một đường truyền tĩnh mạch của salbutamol (2-20 microgram/phút) hoặc aminophylline (liều 5 mg/kg sau đó là 500-700 microgam/kg/giờ, điều chỉnh theo nồng độ trong huyết tương) có thể được thêm vào. Lưu ý, aminophylline có một phạm vi điều trị hẹp (tác dụng phụ bao gồm nhịp tim nhanh, kích động, loạn nhịp tim và co giật); chăm sóc và theo dõi chặt chẽ những người đang uống theophylline/aminophylline (tránh IV trừ khi được hướng dẫn bằng nồng độ huyết tương); các thuốc macrolides như clarithromycin/erythromycin làm tăng nồng độ trong huyết tương của theophylline, cũng như các thuốc chẹn kênh canxi; và có sự gia tăng nguy cơ co giật khi chỉ định cùng lúc với các thuốc kháng sinh quinolone. Thuốc ipratropium bromide (một chất chống muscarinic) thường được sử dụng thêm đến 4 lần mỗi ngày với liều 500mcg. Đặc biệt chú ý cần phải làm ẩm đầy đủ (xem bên dưới).
ARDS
Prostacyclin nebulised là chất giãn mạch phổi ở các bộ phận thông khí tốt nhất của phổi, do đó cải thiện sự phù hợp thông khí/tưới máu. Với chu kỳ bán hủy ngắn ngủi của nó, nó thường được cung cấp bởi máy phun khí dung liên tục với tốc độ 5-20 ng/kg/phút mà không có nguy cơ hạ huyết áp hệ thống. Mặc dù oxy hóa có thể cải thiện trong ngắn hạn, không có nghiên cứu cho đến nay đã cho thấy bằng chứng rằng nó cải thiện kết cục. Là một thuốc giãn mạch phổi chọn lọc, oxit nitric dạng hít (như một loại khí - không được khí dung. Có tác dụng tương tự, và cũng có thể cải thiện oxy hóa, nhưng một lần nữa không có bằng chứng cho thấy sự sống còn được cải thiện. Tác dụng phụ mạch máu toàn thân phần lớn bị loại bỏ bởi vì Hb liên kết với oxit nitric với ái lực cao. Thiết bị chuyên dụng là cần thiết cho việc cung cấp oxit nitric.
Các yếu tố hạn chế hiệu suất của máy phun khí dung
Chỉ có khoảng 10% lượng thuốc trong các máy phun khí dung lắng đọng ở đường hô hấp xa của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân nặng, tỷ lệ này có thể thấp hơn:
Kiểu thở và thể tích khí lưu thông sẽ ảnh hưởng đến phân bố khí dung đến vùng xa, cho dù có thở máy hay không. Do đó, nhịp thở nhanh và nông có thể ít hiệu quả hơn. Lưu lượng khí hít vào thấp (30-60 L/phút ở người lớn) có thể cải thiện việc cung cấp khí dung đến đường hô hấp dưới của bệnh nhân thở máy.
Bệnh phổi có thể có một vấn đề: khoảng chết giải phẫu cao sẽ là một vấn đề, và các thùy phổi bị xẹp, hẹp đường thở và đường dẫn khí tắc nghẽn do nút nhày có thể ngăn chặn sự phân bố hạt đến vùng ngoại vi của phổi thông khí.
Thông khí cơ học tự giới hạn hiệu quả lắng đọng, các nghiên cứu cho thấy chỉ khoảng 0-42% cho hiệu quả của cung cấp hạ khí dung cho đường hô hấp dưới.
Kích thước hạt: (xem ở trên). Mức độ can thiệp sẽ phụ thuộc vào loại máy phun khí dung được sử dụng, thuốc và kích thước của ống nội khí quản.
Bộ dây máy thở được làm nóng và làm ẩm: Chúng được ước tính là làm giảm tỷ lệ lắng đọng hạt trong phổi khoảng 40%. Điều này một phần là do sự gia tăng kích thước hạt.
Vị trí bên trong bộ dây: Đặt một máy phun khí dung ở khoảng cách 30 cm so với NKQ thay vì giữa bệnh nhân và NKQ, cho phép ống của máy thở hoạt động như bình đệm để bình phun tích tụ giữa nhịp thở hô hấp.
Thể tích chết đề cập đến lượng dung dịch bị kẹt bên trong máy phun khí dung và ống dẫn, do đó không thể tạo thành hạt khí dung để hít. Nó thường nằm trong khoảng từ 1 đến 3 ml.
Ghi chú: Máy hít định liều có thể được đưa vào bộ dây máy thở, và một số xem xét chúng có hiệu quả như máy phun khí dung.
LÀM ẨM ĐƯỜNG THỞ/THIẾT BỊ TRAO ĐỔI NHIỆT VÀ ĐỘ ẨM (HME)
Ở bệnh nhân không có triệu chứng, O2 hít vào là 'khô' - và do đó có thể làm khô đường hô hấp trên (gây ra sự ngừng hoạt động của chức năng lông chuyển, và mất biểu mô đường thở lâu dài) và cũng làm tiết dịch đặc hơn. O2 thường được làm ẩm để ngăn chặn điều này - thông thường nhất bằng cách đưa nó qua nước trước khi hít vào. Máy làm ấm và ẩm là có hiệu quả, nhưng ít thường được sử dụng.
Ở bệnh nhân thở máy, khí được đi qua mở khí quản/NKQ giảm tác dụng làm ấm và làm ẩm của mũi và đường hô hấp trên. Thông thường, vấn đề này được khắc phục bằng cách sử dụng 'bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm' (HME, heat and moisture exchangers) được đưa vào bộ dây máy thở. HME có kháng lực đường thở thấp, và giữ hơi ấm và độ ẩm thở ra của từng nhịp thở ra. Ở những bệnh nhân có chất tiết rất đặc, có thể sự cải thiện độ ẩm bằng cách cho khí hít vào đi qua một buồng chứa nước nung nóng (heated water bath) được đặt ở nhánh hít vào của bộ dây máy thở. Buồng nước được đun nóng đến 39°C và dây máy thở thông thường sẽ chứa các dây nung nhiệt (heating wires) để đảm bảo rằng các khí hít vào vẫn được làm nóng đến 37°C để ngăn sự ngưng tụ nước đáng kể trong bộ dây thở. Máy làm ấm và ẩm chủ động không được kết hợp với một HME, vì nếu như vậy, HME sẽ bị ngập nước và cuối cùng sẽ cản trở dòng khí.
Phun khí dung nước muối sinh lý cũng giúp giữ cho dịch tiết lỏng, sao cho chúng có thể bị hút ra bằng ống hút. Trong trường hợp không cải thiện, nước muối có thể được nhỏ giọt xuống ống ET và để ở đó trong nhiều phút: 5-10 ml/giờ hoặc thường được sử dụng cho đến khi các chất tiết lỏng - và phương pháp này thường rất hữu ích trong bệnh hen với đàm đặc.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
