✴️ Hồi sức sau mổ tim trẻ em: Xử lý các vấn đề hô hấp sau mổ

TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ TRÊN

Thở rít (stridor):

Phù nề hạ thanh môn sau rút Nội khí quản

Hẹp hạ thanh môn (bẩm sinh/ mắc phải)

Bất thường dây thanh âm: mềm sụn thanh quản/nhuyễn khí quản

Biến chứng sau đặt nội khí quản (ET): không đúng kích cỡ, an thần giảm đau không đủ, bé giãy giụa làm tổn thương hạ thanh môn và phù nề.

Tổn thương thần kinh thanh quản trong phẫu thuật (COA, PDA) làm liệt dây thanh âm tạm thời hay vĩnh viễn

Xử trí

Chủ yếu là phòng ngừa

Tránh đặt NKQ kích cỡ lớn

Không nên để trẻ ở trạng thái quấy đạp khi thở mode CPAP, cần giữ an thần thích hợp

Trước khi rút NKQ, kiểm tra air leak. Nếu không có air leak, bắt đầu chích Dexamethasone 12g trước khi rút NKQ. Chích liều đầu lúc 0 giờ và tiếp tục liều thứ 2 trước khi  rút  NKQ 6  giờ

Đặt nội khí quản lại

Đặt lại ống NKQ số nhỏ hơn

Đặt qua đường mũi

Light T tube

An thần mạnh hay giãn cơ khi bắt đầu thở máy. Dexamethasone 0.5 mg/kg mỗi 6g cho đến khi rút NKQ được 24g

Khi rút NKQ thất bại: nếu thất bại 2 lần, cần soi phế quản, mở khí quản, laser.

TỔN THƯƠNG THẦN KINH HOÀNH

Liệt cơ hoành tạm thời hay kéo dài, là hậu quả của sang chấn dây thần kinh, sự căng quá mức dây thần kinh, chấn thương do đốt điện, hoặc tổn thương do  lạnh trong khi hạ  thân nhiệt tim cục bộ.

Tỉ lệ mắc: lên đến 10% ở trẻ < 2 tuổi.

Thường gặp sau mổ BT- shunt, Glenn shunt, cột PDA, sửa chữa CoA.

Tổn thương thần kinh hoành nên được nghĩ tới khi bệnh nhân bị xẹp phổi kéo dài không giải thích được, cử động bụng nghịch thường, hay khó cai máy thở sớm sau mổ. Khó chẩn đoán lâm sàng (đặc biệt khi liệt 1 bên, trẻ nhũ nhi) do ống dẫn lưu ngực và thở máy kiểm soát.

Nửa cơ hoành dâng cao lên lồng ngực qua chuỗi XQ ngực, xác nhận bởi soi cơ hoành trên X  quang hay siêu âm khi bệnh nhân tự thở.

Phần lớn trẻ tự thở sau phẫu thuật xếp nếp cơ hoành.

Phẫu thuật xếp nếp cơ hoành làm giảm số ngày thở máy, khả năng rút NKQ trong vòng 2-6 ngày sau mổ. Mổ tạo nếp gấp sớm được tán thành. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể phục hồi tự thở trong vòng 2-3 tuần, vì vậy chỉ định phẫu thuật nếu như khó rút nội khí quản trong vòng 2-6 tuần.

Tùy thuộc vào từng trường hợp như chấn thương thần kinh hoành (tổn thương cơ học sau phẫu thuật Glenn), và rút NKQ thất bại 2 lần - phẫu thuật xếp nếp cơ hoành nên sớm xem xét sớm (sau mổ 1 tuần).

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Vỡ phế nang (hồi sức tim phổi, thở máy).

Khí tràn vào trung thất và sau đó vào màng phổi.

Lượng khí rò nhiều hoặc liên tục gây ra tràn khí màng phổi có áp lực

Gây chén ép hệ tim phổi với tình trạng thiếu oxy,  tăng  CO₂, nhịp tim nhanh, tụt  huyết áp  cần thiết phải đặt ống dẫn lưu màng phổi giải áp.

Lưu ống dẫn lưu màng phổi 2-3 ngày

Nếu rò phế quản – màng phổi kéo dài 2-3 tuần: cắt màng phổi hay tạo dày dính màng phổi (Pleuorodesis)

GIẢM OXY MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ

Bảng 13.1: Các nguyên nhân giảm Oxy máu và điều trị

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Dịch thấm

Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch – CCF

Tăng áp lực tim phải – tăng áp tĩnh mạch

Tắc nghẽn SVC và quá tải dịch gây tràn dịch màng phổi

Dịch tiết

Thường do tăng tính thấm mao mạch  từ hội  chứng ARDS gây  viêm không điển hình, hay  do tổn thương tái tưới máu, nhồi máu phổi, hay do nhiễm trùng

Tiết dịch giảm dần thường không triệu chứng.  Có thể gây  chèn ép tim phổi, giải  áp bằng  đặt ống dẫn lưu.

TRÀN DỊCH DƯỠNG TRẤP

Định nghĩa

Có dịch bạch huyết thứ phát trong khoang màng phổi do rò rỉ từ ống ngực hoặc các nhánh

Tỉ lệ mắc

Sau phẫu thuật lồng ngực nói chung: 0.2-1 %

Xét nghiệm:

Điện giải, albumin huyết tương, công thức máu: lymphocyte giảm.

Chụp XQ hệ mạch bạch huyết thì hữu ích để xác định giải phẫu ống  ngực, cần cho tiền  phẫu hay vị trí dò không biết rõ ràng trên lâm sàng

Xét nghiệm dịch màng phổi: nồng độ Triglyceride giúp chẩn đoán xác định tràn dịch dưỡng trấp khi > 110 mg/dl

Tỉ lệ Cholesterol/Triglyceride < 1 cũng là 1 chẩn đoán

Chylomicron (vi thể dưỡng trấp) thấy dưới kính hiển vi là 1 test xác định

Xử trí

Bệnh nhân có thể được điều trị bảo tồn hay phẫu thuật trong trường hợp kháng trị hay kéo dài.

Xử trí nội khoa

Điều trị bảo tồn giúp ống ngực đóng lại tự nhiên trong gần 50% số ca. Cần lưu ống dẫn lưu dịch dưỡng trấp

Dịch dưỡng trấp sẽ bớt ra khi nuôi ăn tĩnh mạch (hoàn toàn không ăn đường miệng trong 48-72 giờ) hay ăn chế độ ăn giảm chất béo với bổ sung triglyceride chuỗi trung bình.

Somatostatin hay Octreotide được nghiên cừu giúp thành công trong một  số  ca khi dùng  liều 3-10 mcg/kg/h trong 48-72h và không dinh dưỡng đường miệng.

Tác dụng phụ khi dùng Somatostatin là: tiêu chảy, hạ đường huyết và tụt huyết áp.

Điều trị Phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật còn tranh cãi tùy theo từng cá nhân, nguyên nhân và điều kiện của  bệnh nhân

Chỉ định phẫu thuật:

Lượng dịch > 1 Lít/ngày trong 5 ngày hay kéo dài > 2 tuần mặc dù đã điều trị bảo tồn

Biến chứng dinh dưỡng, chuyển hóa

Tràn dịch dưỡng trấp khu trú, tắc nghẽn bởi fibrin, trapped lung:

Các phương thức phẫu thuật:

Phẫu thuật thắt ống ngực

Shunt màng phổi - màng bụng

Gây dày dính màng phổi

Cắt màng phổi

CO THẮT PHẾ QUẢN (KHÒ KHÈ)

Salbutamol

Khí dung:

(1) nhẹ: dung dịch phun khí dung (5mg/ml, 0,5%) 0.5ml/liều pha loãng tới 4ml,  mỗi 3-6 giờ;

(2) trung bình: dung dịch 0,5% 1ml/liều pha loãng tới 4ml mỗi 1-2g;

(3) nặng (ở ICU) dung dịch 0,5% không pha loãng liên tục

Khí dung Budecort: 0,5ml pha loãng với NaCl 0,9% mỗi 8-12g hay Aminophylline inf 0.5-1 mg/kg/h

Ipratropium

Dung dịch khí dung (250mcg/ml) 1ml pha loãng tới 4ml mỗi 4-6 giờ (25mcg/kg)

Terbulatine

Terbulatine (nặng, dai dẳng): bắt đầu TM 5 mcg/kg trong 10 phút; sau đó 1-10 mcg/kg/h.

Khí dung Terbulatine 0.5ml mỗi 4-6h

Steroid toàn thân: decadron 24h trước khi rút NKQ, tiếp tục trong 6g

VLTL hô hấp: nếu ứ đàm trong đường thở

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp