✴️ Phân tích ca lâm sàng cấp cứu nhi khoa: Chấn thương đầu ở trẻ em

CASE 1: CHẤN THƯƠNG ĐẦU NHẸ

Một người mẹ đưa đứa con trai chín tháng tuổi vào cấp cứu vì trẻ bị ngã xuống bốn bước trên một vỉa hè bê tông khi chiếc xe đẩy bị lật. Cô nói rằng trẻ đã khóc ngay lập tức, không nôn mửa và không bị co giật. Trẻ khỏe mạnh, không có tiền sử chấn thương đầu hoặc bệnh lý gì quan trọng.

Khi thăm khám, trẻ tỉnh táo và đang khóc. Nhịp tim là 132 bpm, huyết áp 85/50, nhịp hô hấp 26, nhiệt độ 36,5^oC và độ bão hòa oxy 99%. GCS 15đ với đồng tử 2 bên bằng nhau và phản xạ tốt. Cổ vận động trong giới hạn bình thường. Trẻ đang cử động tay chân bình thường. Bộc lộ trẻ hoàn toàn cho thấy khối máu tụ vùng chẩm 3cm. Không có dấu hiệu gãy nền sọ, và không có dấu hiệu tổn thương ở ngực, bụng, lưng hay chân tay.  

Q: Bạn phân loại chấn thương đầu này là không đáng kể, nhẹ, trung bình, hay nghiêm trọng bằng cách nào?

Q: Có phải trẻ sơ sinh này cần phải chụp CT đầu để loại trừ TBI đáng kể?

A: Nhìn chung, tỷ lệ mắc TBI có ý nghĩa lâm sàng cần can thiệp ở trẻ bị chấn thương đầu nhẹ (minor) là thấp. Trong khi lợi ích của CT trong chấn thương đầu nhẹ đối với bất kỳ tổn thương nội sọ nào là khoảng 5%, các tổn thương cần phẫu thuật thần kinh chỉ xảy ra trong 0,5%.

Tỷ lệ tất cả những trẻ đến với chấn thương đầu nhẹ sẽ cần can thiệp:

Tình trạng nhận thức bình thường: 0.8%.

VÀ không có dấu hiệu nứt sọ: 0.5%.

VÀ không có nôn: 0.2%.

VÀ không có đau đầu dai dẳng: 0%  .

Chọn quần thể có nguy cơ TBI rất thấp:

Nôn mửa đơn độc.

Mất nhận thức đơn độc.

Chứng quên đơn độc.

Q: Cân nhắc xạ hình trong xét nghiệm hình ảnh chấn thương đầu trẻ em

A: Nhóm bệnh nhân được chụp CT phát triển nhanh nhất là bệnh nhân nhi, ước tính 600.000 lần chụp CT được thực hiện hàng năm đối với trẻ em dưới 15 tuổi ở Hoa Kỳ. Nguy cơ mắc ung thư suốt đời do quét CT (đã được ước tính trong tài liệu sử dụng mô hình hình chiếu dựa trên những người sống sót sau bom nguyên tử) là khoảng một trường hợp ung thư cho mỗi 1.000 người được chụp. Đối với CT đầu ở trẻ em nói riêng, một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đánh giá bệnh bạch cầu và nguy cơ u não từ CT nhi đã ước tính rằng một trường hợp bệnh bạch cầu và một khối u não sẽ có từ 10.000 trẻ được quét. Phơi nhiễm phóng xạ ở trẻ nhỏ có thể ảnh hưởng đến IQ sau này trong cuộc sống.

Q: Tầm quan trọng của khối máu tụ da đầu ở trẻ sơ sinh bị chấn thương đầu không triệu chứng là gì?

A: Trong số những trẻ bị chấn thương đầu không có triệu chứng, nguy cơ gãy xương sọ và tổn thương nội sọ có liên quan đến kích thước khối máu tụ da đầu > 2cm và vị trí (không phải vùng trán).

Q: X-quang sọ có bất kỳ vai trò nào trong việc loại trừ TBI có ý nghĩa lâm sàng không?

A: Kiến thức: Mười một phần trăm trẻ em dưới hai tuổi sẽ bị gãy xương sọ liên quan đến chấn thương đầu. Mười lăm đến 30 phần trăm trong số này sẽ có TBI; do đó, ở một đứa trẻ dưới hai tuổi, gãy xương sọ là một yếu tố dự báo của TBI. Trẻ em bị gãy xương sọ đòi hỏi phải có CT đầu để loại trừ các tổn thương nội sọ đáng kể.

CASE 2: CHẤN THƯƠNG ĐẦU MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH

Một cậu bé sáu tuổi đang đi dạo cùng gia đình vào một buổi tối đầy gió. Khi họ đi qua một công trường, một tài xế xe tải đã mở một cổng kim loại lớn, mất kiểm soát và đánh vào đầu đứa trẻ. Đứa trẻ bị văng ra sau khoảng sáu feet và phần sau của đầu đập vào góc nền xi măng. Có sự mất ý thức từ ba đến năm phút, và khi tỉnh dậy, đứa trẻ đã bị lú lẫn và nôn hai lần. Cậu đến khoa cấp cứu với các nhân viên y tế. Về câu hỏi thêm anh ta là ân xá; tuy nhiên, cậu nhớ lại việc đi bộ cùng bố mẹ trước biến cố này. Tại cấp  cứu, cậu ấy đang kiên trì.

Thăm khám:

Nhịp tim 110 bpm, huyết áp 118/60, nhịp hô hấp 20, nhiệt độ 36,5°C và độ bão hòa oxy là 98%.

Patent.

Thở tự nhiên, thông khí tốt 2 bên.

Thời gian làm đầy mao mạch 3s, mạch chân bắt được.

Đồng tử 2 bên đều 4 mm và đáp ứng ánh sáng tốt, GSC 13.

Có một khối máu tụ lớn ở trán cũng như khối máu tụ lớn vùng chẩm. Không có dấu hiệu gãy xương nền. Bụng mềm và không chướng, âm ruột có. Xương chậu ổn định.

Các chi bình thường. Không có đau ở cột sống. Khám thần kinh là bình thường.

Những phần còn lại khỏe; chủng ngừa đầy đủ.

Q: Đứa trẻ này có cần CT scan không?

A: Như bạn đã biết từ Case 1, nghiên cứu PECARN giúp chúng tôi quyết định ai không chụp CT. Ngoài ra, chúng tôi có thể sử dụng nghiên cứu CATCH để giúp chúng tôi quyết định ai sẽ chụp CT.

Một nghiên cứu tiến cứu so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của các quy tắc PECARN và CATCH, cũng như một bộ quy tắc thứ ba gọi là CHALICE, đã tìm thấy các quy tắc PECARN có độ nhạy cao nhất (100%), trong khi quy tắc CATCH có độ nhạy là 91%.

Điều này đã được đoán trước, vì các quy tắc PECARN có nghĩa là loại trừ sự cần thiết của CT trong các chấn thương nhẹ, trái ngược với quy tắc về nhu cầu cần chụp CT. Quy tắc CHALICE được xác định là có độ nhạy thấp nhất.

Q: Những dấu hiệu của gãy sọ nền là gì?

A:

Xuất huyết hòm nhĩ.

Bầm máu quanh ổ mắt (raccoon eyes).

Bầm máu quanh xương chũm (Battle’s sign).

Dịch não tủy rò rỉ ra tai hoặc mũi (otorrhea/rhinorrhea).

Signs of basilar skull fracture.

Q: Sự khác biệt chính giữa CT Head Rule ở người trưởng thành và CATCH rule là gì?

A: Quy tắc CATCH không bao gồm nôn và mất trí nhớ, mà thay vào đó là bao gồm tính dễ bị kích thích/cáu kỉnh ở trẻ dưới hai tuổi, hoặc đau đầu nặng dần ở trẻ lớn hơn và sự hiện diện của khối máu tụ da đầu lớn, mềm và ướt.

Q: Một đứa trẻ bị chấn thương đầu nhẹ hoặc trung bình được coi là không phù hợp để chụp CT cần được theo dõi tại cấp cứu trong bao lâu?

A: Nếu đứa trẻ có bất kỳ điều nào sau đây, thì các hướng dẫn đề nghị thời gian quan sát từ bốn đến sáu giờ hoặc chụp luôn CT scan: bệnh sử mất ý thức, mất trí nhớ, lú lẫn, lơ mơ hoặc nôn dai dẳng, nhức đầu dữ dội hoặc dai dẳng, hoặc co giật ngay sau chấn thương.

Q: Những hướng dẫn xuất viện nào nên được đưa ra cho trẻ bị chấn thương nhẹ ở đầu hoặc chấn thương đầu mức độ trung bình được cho là phù hợp để về nhà?

A:

Sáu giờ đầu sau chấn thương được gọi là “vùng màu đỏ”, và sau 24 giờ là “vùng màu vàng”.

Đánh thức bệnh nhi mỗi 2h có lẽ là không cần thiết ( và nếu bác sĩ lâ sàng tin rằng bệnh nhi có nguy cơ cao, trẻ nên được giữ tại khoa lâu hơn).

Một phần thì đánh thức bệnh nhi một lần trong đêm để đảm bảo hành vi thích hợp có thể là hợp lý, đặc biệt là nếu trẻ nằm trong khoảng thời gian “vùng màu đỏ”.

Q: Khi nào thì bệnh nhi có thể chơi thể thao trờ lại?

A: Có hàng loạt các guidelines để giúp trả lời câu hỏi này, nhưng mỗi vận động viên cần một cách tiếp cận riêng để ngăn ngừa hội chứng va chạm thứ phát (second-impact syndrome). Một hướng dẫn chung hợp lý bao gồm kiềm chế mọi hoạt động cho đến một tuần sau khi giải quyết các triệu chứng sau chấn động (đau đầu, mất trí nhớ, chóng mặt), và sau đó sử dụng phương pháp tiếp cận từng bước: gắng sức nhẹ để tăng nhịp tim, hoạt động liên quan đến thể thao mà không có va chạm, tăng dần đến luyện tập đầy đủ, và sau đó trở lại các cuộc thi đấu. Nếu các triệu chứng xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào trong số này, hãy quay lại giai đoạn trước và tham khảo ý kiến của người chăm sóc chính của bệnh nhi.

Q: Chấn thương đầu trẻ em khác với chấn thương đầu người lớn như thế nào?

A:    

Đường khớp sọ của trẻ em chưa đóng lại, vì vậy hộp sọ của chúng có xu hướng căng phồng hơn người lớn. Điều này dẫn đến trẻ ít TBI sau chấn thương đầu hơn dù cùng một cơ chế chấn thương.

Trẻ em ít bị tổn thương khối hơn và ít bị dập não xuất huyết hơn.

Trẻ em bị phù não lan tỏa nhiều hơn và có thể “nói chuyện và xấu đi” với phù não đơn độc.

Trẻ em bị tổn thương sợi trục lan tỏa nhiều hơn.

Trẻ em bị thiếu oxy nhiều hơn.

Trẻ em bị co giật nhiều hơn.

CASE 3: CHẤN THƯƠNG ĐẦU NẶNG

Một bé gái năm tuổi là hành khách ngồi ghế trước trong một vụ tai nạn xe otô. Đứa trẻ đang thắt dây an toàn, nhưng không có túi khí nào được bung ra. Vụ va chạm xảy ra khi tài xế mất kiểm soát trên đường cao tốc, đâm vào dải phân cách bê tông bên trái. Không biết liệu đứa trẻ có bị mất ý thức hay không. Tại hiện trường, đứa trẻ lú lẫn và hiếu chiến.

Thật không may, tài xế đã không qua khỏi.

Qua thăm khám, sinh hiệu như sau:

Nhịp tim 100 bpm, huyết áp 130/90 mmHg, nhịp thở 24, nhiệt độ 36,6°C và độ bão hòa oxy là 98% với thở oxy.

Patent.

Đang thở, thông khí 2 bên tốt.

Refill 3s, mạch chân bắt được.

Đồng tử 2 bên đều 4mm và đáp ứng ánh sáng tốt, GSC 7đ (E3V2M2); không có dấu thần kinh khu trú.

Có nhiều vết trầy xước, đụng giập ở một mắt, vết rách môi và răng bị sứt mẻ. Có một vết bầm tím dạng dây an toàn trên bụng, và bụng mềm. Có vết rách hình sao 3 cm và khối máu tụ ở vùng đỉnh phải, không sờ thấy lõm hộp sọ. Không có dấu hiệu gãy nền sọ. Ngoài ra, có một vết gãy hở, phức tạp ở mắt cá chân phải..

Khi bạn đang kiểm tra đứa trẻ, thì tình trạng của trẻ trở nên tồi tệ hơn: GSC giảm xuống còn 3, trong khi nhịp tim và huyết áp vẫn ổn định ở mức 95 bpm và 140/95. Đồng tử bên phải duy trì ở mức 4 mm trong khi đồng tử bên trái bây giờ là 7 mm.

Q: Giả sử rằng bạn muốn đặt nội khí quản cho bệnh nhi này và đưa đi chụp CT ngay lập tức, làm thế nào bạn có thể an thần tốt nhất cho trẻ để đặt nội khí quản và chụp CT?

A: Mặc dù các tài liệu còn thưa thớt và gây tranh cãi về hiệu quả của việc dùng thuốc trước thủ thuật để làm giảm sự ảnh hưởng của đặt nội khí quản lên áp lực nội sọ (ICP) ở đối tượng nhi khoa, hãy cân nhắc việc dùng fentanyl hoặc lidocaine trước khi đặt nội khí quản nhanh (RSI). Điều quan trọng cần lưu ý là các loại thuốc này cần được cho đầy đủ từ hai đến ba phút trước khi đặt nội khí quản để có hiệu quả, do đó chúng không phù hợp trong tình huống đặt nội khí quản ở “một vụ tai nạn”.

Thuốc khởi mê nên nhằm mục đích ngăn ngừa tụt huyết áp, do CPP = MAP - ICP (áp lực tưới máu não = áp lực động mạch trung bình - áp lực nội sọ). Etomidate có lẽ vẫn là thuốc được lựa chọn. Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy ketamine là một lựa chọn thay thế an toàn và phù hợp để gây mê trong TBI, với các nghiên cứu đánh giá có hệ thống gần đây không chứng minh được ICP tăng sau khi sử dụng ketamine. Ketamine có thể cung cấp tác dụng bảo vệ thần kinh thứ phát vì hiệu quả  của nó trong việc hoạt hóa thụ thể NMDA.

Dùng an thần để chụp CT ở bệnh nhân nhi trẻ tuổi, cần tránh các thuốc làm giảm huyết áp. Ketamine là một thuốc lý tưởng cho mục đích này, vì nó đã được chứng minh là không làm tăng áp lực nội sọ, nó là một thuốc giảm đau và gây quên hiệu quả, nó có thể bảo vệ thần kinh, và nó không làm tụt huyết áp. Ketamine có thể được tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc bằng đường mũi.

Q: Những dấu hiệu nào nên theo dõi nếu tôi lo lắng về tăng ICP?

A: Tăng ICP xảy ra ở 80% trẻ em bị TBI. Các manh mối lâm sàng của tăng ICP bao gồm đau đầu tồi tệ hơn, phàn nàn về thị giác hoặc thần kinh, và nôn mửa liên tục, cũng như phản xạ đồng tử bất thường, giảm mức độ nhận thức, tổn thương thần kinh khu trú 1 bên và tam chứng Cushing.

Q: Điều trị tăng ICP như thế nào?

A: Các phương pháp làm giảm ICP cấp tính trong khoa cấp cứu bao gồm nâng cao đầu giường 30 độ, với đầu ở đường giữa, mannitol tĩnh mạch hoặc tiêm nước muối ưu trương và tăng thông khí, chỉ được sử dụng như một biện pháp tạm thời ở bệnh nhi có bằng chứng thoát vị não hoặc trẻ sắp được chuyển đến phòng mổ (pCO2 mục tiêu là 30 - 35 mmHg).

Mannitol hoạt động bằng cách tạo ra một lực kéo thẩm thấu nội mạch, từ đó làm giảm độ nhớt của máu và tăng độ thẩm thấu nội mạch. Điều này giúp giảm phù não bằng cách thiết lập một gradient thẩm thấu băng qua hàng rào máu não nguyên vẹn. Mannitol được chỉ định với liều bolus 0,25-1 g/kg.

Q: Có một sự thay thế nào cho mannitol để điều trị ICP tăng không?

A: Nước muối ưu trương (3%) được chứng minh là hiệu quả hơn mannitol trong việc hạ thấp tăng ICP trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu ở người lớn, và được khuyến cáo đặc biệt nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp vì nó không có tác dụng lợi niệu thẩm thấu. Nó được dùng dưới dạng bolus 2-6 ml/kg, sau đó truyền 0,1-1 ml/kg/giờ.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp