Suy tim ứ huyết

ĐẠI CƯƠNG

Suy tim là tình trạng tim không đủ khả năng bơm máu để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của các mô trong cơ thể.

NGUYÊN NHÂN SUY TIM

Bệnh tim bẩm sinh

Quá tải thể tích tuần hoàn

Bệnh van tim mắc phải (hậu thấp …)

Rối loạn nhịp tim

Viêm cơ tim, bệnh cơ tim

Thiếu máu nặng

Thiếu máu cơ tim

Cao huyết áp

CHẨN ĐOÁN

Công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh

Tiền căn bệnh tim, cao huyết áp, thiếu máu mạn (Thalassemia), truyền dịch.

Trẻ nhũ nhi: bỏ bú, bú chậm, khó thở, đổ mồ hôi, tím tái, ho, quấy.

Trẻ lớn: Khó thở, biếng ăn, xanh xao, chậm lớn, tức ngực, ngồi thở.

Thời điểm xuất hiện triệu chứng.

Biểu hiện nhiễm trùng hô hấp kèm theo làm nặng tình trạng suy tim: sốt, ho, sổ mũi.

Khám lâm sàng

Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, thời gian phục hồi màu da.

Khám tim: mỏm tim, nhịp tim, tiếng thổi, nhịp ngựa phi (gallop).

Ran phổi, khò khè.

Gan to, phù, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan

TM cổ (trẻ lớn).

Cận lâm sàng

Công thức máu.

X quang phổi.

ECG.

Đo SpO₂.

Ion đồ máu, chức năng thận, tổng phân tích nước tiểu.

Khí máu động mạch khi suy hô hấp.

Siêu âm tim.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Tim nhanh, thở nhanh.

Tim to.

Ứ trệ tuần hoàn hệ thống: gan to, phù chân hoặc mặt, tĩnh mạch cổ nổi, khó thở phải ngồi.

Phù phổi: khó thở, ho, ran phổi, khạc bọt hồng.

Da xanh, tím tái, tụt huyết áp (dấu hiệu nặng).

Cận lâm sàng

X quang: tim to, ứ trệ tuần hoàn phổi hoặc phù phổi.

ECG: dày, dãn buồng tim, rối loạn nhịp tim.

Siêu âm: phát hiện bất thường van tim, vách ngăn tim, các mạch máu lớn, giảm sức co bóp cơ tim và phân suất tống máu.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Cung cấp ôxy.

Thuốc tăng sức co bóp cơ tim.

Giảm ứ đọng tuần hoàn phổi và hệ thống.

Giảm kháng lực ngoại biên.

Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy.

Điều trị cấp cứu

Điều trị chung

Ngưng ngay dịch và kiểm tra CVP nếu đang truyền dịch.

Thở oxy ẩm qua canulla, nếu có phù phổi phải thở CPAP hoặc thở máy.

Nằm đầu cao, trẻ nhỏ nên cho mẹ bồng để giảm kích thích.

Lợi tiểu: Furosemide 1-2 mg/kg/TMC, ngoại trừ nguyên nhân chèn ép tim do tràn dịch màng ngoài tim.

Digoxin TM: là thuốc hiệu quả trong hầu hết các trường hợp, Digoxin dùng ngay sau khi cho lợi tiểu ngoại trừ chống chỉ định như: tim chậm, blốc nhĩ that độ II, III, tràn dịch màng tim và bệnh cơ tim phì đại.

Tổng liều trong 24 giờ đầu theo tuổi và cân nặng.

+ Sơ sinh thiếu tháng: 10-20 mg/kg/24 giờ. Đủ tháng: 30 mg/kg/24 giờ.

+ Nhũ nhi 1-12 tháng: 35 mg/kg/24 giờ.

+ Trẻ > 12 tháng: 20-40 mg/kg/24 giờ (trẻ >10 tuổi 0,5mg/ngày).

Cách cho: 1/2 liều TMC, sau đó 1/4 liều TMC giờ thứ 8 và 1/4 liều giờ thứ 16.

Liều duy trì: 12 giờ sau liều tấn công cuối cùng bắt đầu cho liều duy trì bằng ¼ tổng liều tấn công mỗi ngày, chia 2 lần, nếu đáp ứng tốt có thể chuyển sang đường uống và cần theo dõi nồng độ Digoxin máu; luôn giữ nồng độ

Digoxin từ 0,5 – 2ng/ml và theo dõi Kali máu, ECG để tránh ngộ độc. Dấu hiệu sớm của ngộ độc Digoxin là nôn ói, nhịp tim chậm < 100 lần/phút hoặc xuất hiện ngoại tâm thu.

Thuốc tăng sức co bóp cơ tim khác:

+ Dopamine và Dobutamine được chỉ định trong trường hợp suy tim kèm tụt huyết áp.

+ Dopamine liều 3-5 µg/kg/phút.

+ Dobutamine liều 3-10 µg/kg/phút là thuốc chọn lựa trong trường hợp phù phổi, bệnh cơ tim hoặc thất bại Dopamine.

+ Isuprel: Suy tim kèm do rối loạn nhịp chậm. Liều 0,05-0,1 µg/kg/phút.

Thuốc hạ áp: nếu có cao huyết áp (xem phác đồ điều trị cao huyết áp).

Thuốc dãn mạch, giảm kháng lực ngoại biên:

Captopril: giảm hậu tải, chỉ dùng sau khi hội chẩn bác sĩ chuyên khoa tim mạch. Liều: 0,15-0,2 mg/kg/liều khởi đầu. Duy trì 1,5-2 mg/kg/24 giờ.

Isosorbide dinitrate: giảm tiền tải, thường chỉ định trong trường hợp cấp cứu suy tim, phù phổi. Liều: 0,5 mg/kg/liều ngậm dưới lưỡi.

Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

Điều trị rối loạn nhịp (xem phác đồ điều trị rối loạn nhịp).

Điều trị thấp tim (xem phác đồ điều trị bệnh thấp).

Điều trị yếu tố thúc đẩy:

Hạ sốt: Nên chỉ định sớm thuốc hạ nhiệt khi thân nhiệt > 38^oC để giảm công cơ tim đang suy.

Thiếu máu nặng với Hct < 20%: truyền hồng cầu lắng 5-10 mL/kg tốc độ chậm.

Điều trị viêm phổi (xem phác đồ điều trị viêm phổi).

Điều chỉnh rối loạn điện giải và kiềm toan.

Điều trị tiếp theo

Hạn chế dịch bằng 3/4 nhu cầu hàng ngày, ăn nhạt, hạn chế Natri, bổ sung thêm Kali đặc biệt trong trường hợp có dùng lợi tiểu quai và Digoxin. Trong trường hợp không ăn được nên chọn nuôi ăn qua sonde dạ dày vì an toàn hơn nuôi ăn tĩnh mạch.

Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp tim, ECG, ion đồ máu, lượng nước xuất nhập.

Tất cả các bệnh nhân phải được khám và quản lý tại chuyên khoa tim mạch để xác định và điều trị nguyên nhân, đặc biệt là chỉ định phẫu thuật.