✴️ Viêm ruột hoại tử sơ sinh

ĐẠI CƯƠNG

 Viêm ruột hoại tử là một bệnh lý mắc phải chủ yếu gặp ở trẻ sơ sinh non tháng biểu hiện tình trạng tổn thương hoại tử nghiêm trọng của ruột do sựtác động của đa yếu tố như mạch máu, cơ thành ruột, chuyển hóa và các yếu tố khác.

NEC chiếm 2-5% sơ sinh nhập viện, 7-10% trẻ sinh non cân nặng thấp hơn 1500g. 

Tỷ lệ tử vong: 25-30%. 

Tỷ lệ cần phẫu thuật: 50%. 

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của NEC chưa rõ ràng. Một số yếu tố được coi là nguy cơ của NEC:

Yếu tố nhiễm khuẩn: có mối liên quan chặt chẽ giữa NEC với các vi khuẩn như Klebsiella, E. coli, Clostridia, coagulase negative Staphylococcus, rotavirus, và coronavirus. 

Dinh dưỡng đường tiêu hoá: 90% NEC xảy ra trên trẻ được được dinh dưỡng bằng đường tiêu hoá.

Thiếu máu và thiếu oxy tổ chức như ngạt, bệnh màng trong, bệnh tim bẩm sinh, đa hồng cầu hay trên nhóm bệnh nhân được thay máu, đặt catheter tĩnh mạch rốn – những yếu tố gây giảm tưới máu mạc treo.

Đẻ non: 90% NEC xảy ra trên trẻ đẻ non. 

Yếu tố di truyền

Tóm lại, NEC được coi như hậu quả của sựtác động giữa các tác nhân gây bệnh và sự đáp ứng của cơ thể mà cơ chế bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng.  

CHẨN DOÁN

Lâm sàng 

Triệu chứng lâm sàng của NEC không đặc hiệu, đa dạng và thay đổi.  

Lâm sàng của NEC liên quan đến:

+ Triệu chứng toàn thân:

• Hạ nhiệt độ
•  Li bì
• Cơn ngừng thở
• Rối loạn về huyết động, rối loạn đông máu xuất hiện ở giai đoạn nặng

+ Triệu chứng tiêu hóa

• Dư dịch dạ dày sau ăn
• Phân máu: có thể phân máu đại thể hoặc vi thể.
• Chướng bụng. 
• Thành bụng nề: được coi là triệu chứng quan trọng nhưng là dấu hiệu muộn của NEC.
• Ban thành bụng: là dấu hiệu muộn.

Cận lâm sàng

Công thức máu: bạch cầu tăng hoặc bình thường, hay gặp hạ tiểu cầu 

Khí máu: có thể gặp toan chuyển hóa hoặc toan hỗn hợp kèm theo tình trạng thiếu oxy.

Điện giải đồ: có thể gặp hạ natri, tăng kali

Cấy máu: vi khuẩn gram âm, kỵ khí hoặc nấm

Soi phân (trong những trường hợp phân máu): tìm hồng cầu

Xét nghiệm phân: loại trừ rotavirus, enterovirus trong những trường hợp nghi ngờ.

Chụp Xquang ổ bụng: X quang ổ bụng thẳng, tư thế đứng không chuẩn bị. Nếu bệnh nhân trong tình trạng nặng, chụp Xquang ổ bụng tại giường tư thế nằm, chụp thẳng hoặc nằm nghiêng trái. Cần chụp phim Xquang bụng mỗi 6-8 giờ. Có thể gặp các hình ảnh:

+ Quai ruột giãn, dày thành ruột, ruột cố định

+ Khí trong thành ruột 

+ Khí tĩnh mạch cửa

+ Khí tự do trong ổ bụng là dấu hiệu xấu và cần phẫu thuật cấp cứu. 

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng (như trên) và trên phim chụp Xquang ổ bụng thẳng tư thế đứng hoặc nằm hoặc tư thế nằm nghiêng trái thấy: (1) Khí thành ruột hoặc (2) khí tĩnh mạch cửa.

Chẩn đoán giai đoạn  

Theo bảng phân loại của Bell cải tiến 1978

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh lý toàn thân 

+ Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn

+ Nhiễm trùng do nấm

+ Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

Viêm phổi

Bệnh lý tiêu hóa khác

+ Viêm ruột gây ỉa chảy

+ Không dung nạp sữa 

Bệnh ngoại khoa 

+ Ruột quay dở dang gây tắc ruột 

+ Tắc ruột 

+ Tắc tá tràng 

+ Megacolon 

+ Thủng ống tiêu hóa do nguyên nhân khác.

+ Huyết khối động mạch mạc treo.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị ngay không trì hoãn khi nghi ngờ NEC

Chủ động các biện pháp điều trị để ngăn chặn sựtiến triển của NEC

Điều trị cụ thể

*Điều trị hỗ trợ 

Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

Nhanh chóng giảm áp lực đường ruột bằng sonde dạ dày 

Đảm bảo đủ dịch/ tưới máu mạc treo: 

• Đảm bảo nước tiểu 1-3 ml/kg/giờ 
• Bù dịch bằng 0.9% NaCl nếu cần 
• Dopamine  2-3 mcg/kg/phút

Thở oxy, thở máy nếu cần, chống chỉ định CPAP

Giảm đau: Fentanyl 2-4 mcg/kg/giờ nếu bệnh nhân thở máy

Nuôi dưỡng tĩnh mạch: đảm bảo đủ và cân bằng protein/calories/lipid.

Đảm bảo năng lượng ≥90-110 cal/kg/ngày

Rút catheter tĩnh mạch, động mạch rốn (nếu có)

*Liệu pháp kháng sinh: 

Kết hợp kháng sinh phổ rộng theo các cách sau:

• Ampicillin, gentamycin và metronidazol
• Ampicillin, cefotaxim và metronidazol
• Piperacillin – tazobactam và gentamycin
• Vancomycin, Piperacillin – tazobactam và gentamycin        
• Meronem

*Theo dõi triệu chứng xét nghiệm và X- quang bụng

Chụp X-quang bụng không chuẩn bị mỗi 8h

Xét nghiệm: Công thức máu, tiểu cầu, điện giải đồ hàng ngày cho đến khi ổn định

*Hội chẩn ngoại khoa 

Ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ hoặc xác định viêm ruột hoại tử, cần có sựhội chẩn giữa bác sỹ sơ sinh và bác sỹ ngoại khoa để đánh giá tình trạng bệnh, lập chiến lược điều trị và quyết định thời điểm phẫu thuật. 

Chỉ định phẫu thuật khi có:  

• Dấu hiệu thủng ruột 
• Hoặc tình trạng viêm phúc mạc 

Phương pháp điều trị ngoại khoa: 

• Đặt dẫn lưu ổ bụng 
• Đặt dẫn lưu đầu ruột
• Cắt đoạn ruột hoại tử, nối ruột tận-tận 

DỰ PHÒNG

Sữa mẹ

Probiotics (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium) + sữa mẹ: Giảm tỷ lệ và độ nặng của NEC ở bệnh nhân rất non tháng nhẹ cân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, et al: Neonatal necrotizing enterocolitis: Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg 1978 187:1

Obladen M. Necrotizing enterocolitis--150 years of fruitless search for the cause. Epub. 2009;96(4):203-10. 

David K. Stevenson, Martin L. Necrotizing Enterocolitis: An Inherited Or Acquired Condition. Neoreviews 2006;7:125

Gordon PV. Emerging trends in acquired neonatal intestinal disease. Is it time to abandon Bell‟s criteria? J Perinat. 2007;27:667-671

Anteo Di Napoli. Interobserved reliability of radiological signs of necrotizing enterocolitis in a population of high-risk newborns. Pediatr and Perinat Epidemiology. 2004;18:80-87

Micheal Caplan. Necrotizing Enterocolitis and short bowel syndrome. Avery‟s diseases of the newborn. 2011;21:1020-1029.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp