Quy trình phẫu thuật cắt khối ung thư âm đạo tái phát

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật ung thư âm đạo tái phát nhằm loại bỏ toàn bộ tổn thương tái phát tại âm đạo ở bệnh nhân đã điều trị trước đó (phẫu thuật, xạ trị, hoặc kết hợp). Tùy thuộc vào mức độ lan rộng của tổn thương, phẫu thuật có thể bao gồm:

- Cắt rộng tổn thương tái phát.

- Cắt toàn bộ âm đạo.

- Cắt chậu (pelvic exenteration) trong trường hợp xâm lấn rộng.

- Vét hạch chậu hoặc hạch bẹn một hoặc hai bên nếu cần.

2. CHỈ ĐỊNH

- Tái phát khu trú tại âm đạo, không có di căn xa.

- Không thể xạ trị lại do đã xạ trị trước đó hoặc liều tích lũy vượt ngưỡng an toàn.

- Có khả năng phẫu thuật đạt rìa diện cắt âm tính (R0).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân cao tuổi, sức khỏe yếu, hoặc có chống chỉ định gây mê hồi sức.

- Ung thư xâm lấn rộng hoặc đã di căn xa.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân tái phát nhiều lần, thể trạng kém, các bệnh kèm theo nặng nề.

- Cần đặc biệt thận trọng đối với các bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng tiểu khung hoặc đã trải qua nhiều lần phẫu thuật ổ bụng do nguy cơ dính và tổn thương các cơ quan lân cận cao.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: 1-3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

6.1. Quy trình phẫu thuật

Thì 1: Đánh giá tổn thương

- Đánh giá kỹ vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương tái phát.

- Xác định tổn thương trên nền mô đã xạ trị hay chưa để lập kế hoạch cắt bỏ.

Thì 2: Cắt bỏ tổn thương

- Nếu cần tiếp cận qua đường bụng:

+ Mở bụng theo đường trắng giữa.

+ Phẫu tích bộc lộ tổn thương, phối hợp với đường âm đạo.

- Cắt rộng quanh tổn thương tái phát, đảm bảo rìa diện cắt âm tính

- Trường hợp khối tái phát xâm lấn niệu đạo, trực tràng, cơ nâng hậu môn, hoặc cơ thắt hậu môn:

+ Cắt bỏ các cấu trúc bị xâm lấn (niệu đạo, trực tràng, cơ xung quanh).

+ Tạo hình lại niệu quản hoặc làm hậu môn nhân tạo nếu cần.

- Trường hợp u xâm lấn rộng:

+ Thực hiện cắt chậu, đưa niệu quản và đại tràng ra thành bụng (ureterostomy hoặc colostomy).

+ Có thể kết hợp phẫu thuật tạo hình hoặc làm hậu môn nhân tạo…tùy theo tổn thương.

- Nếu tái phát tại hạch, thực hiện vét hạch bẹn hoặc hạch chậu một hoặc hai bên.

Thì 3: Che phủ khuyết hổng

- Tùy mức độ khuyết hổng sau cắt bỏ tổn thương, thực hiện:

+ Khâu trực tiếp nếu khuyết hổng nhỏ.

+ Che phủ bằng vạt da xoay tại chỗ.

+ Chuyển vạt da trong trường hợp khuyết hổng lớn hoặc phức tạp, có thể phối hợp với bác sĩ phẫu thuật tạo hình.

- Kiểm tra cầm máu, đặt ống dẫn lưu, và kết thúc phẫu thuật.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, dẫn lưu….trong 24-48 giờ đầu và các dấu hiệu khác.

- Tai biến và biến chứng:

+ Liên quan đến gây mê.

+ Liên quan đến phẫu thuật (chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, v.v.).

7.2. Tai biến và xử trí

- Trong phẫu thuật

+ Tổn thương bàng quang, trực tràng, niệu đạo, hoặc rối loạn cơ tròn: Khâu phục hồi ngay trong mổ, đảm bảo kín và không rò rỉ.

- Chảy máu sau mổ

+ Theo dõi chảy máu từ diện phẫu thuật. Nếu nghiêm trọng, phẫu thuật lại để cầm máu.

- Nhiễm trùng vết mổ

+ Tách vết mổ, cắt chỉ định kỳ, rửa bằng oxy già nếu có mủ, dùng kháng sinh và thuốc chống viêm.

- Nang bạch huyết hoặc phù bạch huyết

+ Xảy ra sau vét hạch bẹn hoặc hạch chậu.

+ Xử trí: Chọc hút nang dưới hướng dẫn siêu âm, dùng kháng sinh và corticosteroids. Mang tất áp lực, gác chân cao để giảm phù.

- Tắc mạch hoặc huyết khối mạch chi

+ Huyết khối tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng): Có nguy cơ gây tắc mạch phổi, dẫn đến tử vong.

+ Dự phòng: Tiêm thuốc chống đông, vận động sớm sau mổ.

+ Điều trị: Dùng thuốc chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (thực hiện dưới màn tăng sáng) nếu huyết khối có nguy cơ di chuyển.