Quy trình nội soi can thiệp thai nhi điều trị dị tật bẩm sinh

1. ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật nội soi can thiệp thai nhi điều trị dị tật bẩm sinh là kỹ thuật sử dụng đèn soi có gắn camera và các dụng cụ phẫu thuật được đưa qua trocar, xuyên qua cơ tử cung vào trong buồng tử cung nhằm điều trị một số dị tật bẩm sinh cho thai nhi như thoát vị cơ hoành bẩm sinh, tắc nghẽn đường tiết niệu, dị tật nứt đốt sống,…Phẫu thuật này có thể được thực hiện trong môi trường nước ối hoặc sử dụng khí CO₂ để thay thế nước ối. Mục đích nhằm sửa chữa các dị tật thai nhi ngay trong buồng tử cung hoặc cải thiện các biến chứng của dị tật giúp tăng tỷ lệ sống sơ sinh, chữa khỏi hoặc cải thiện các hậu quả nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Thai nhi mắc dị tật bẩm sinh có thể can thiệp được bằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung trước sinh nhi như thoát vị cơ hoành bẩm sinh, tắc nghẽn đường tiết niệu, dị tật nứt đốt sống, hẹp động mạch chủ, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng thai nhi, bất thường tim bẩm sinh …

- Tuổi thai 18 - 32 tuần, một số trường hợp đặc biệt tới 34 tuần

- Đã được tư vấn và tự nguyện tham gia phẫu thuật.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng bào thai.

- Mẹ đang có tình trạng nhiễm trùng toàn thân hoặc cấp cứu sản khoa, bệnh lý cấp tính khác chưa điều trị.

- Chuyển dạ đẻ non.

- Rỉ ối, vỡ ối non, nhiễm trùng ối.

 

4. THẬN TRỌNG

- Thai phụ có nhiễm trùng 1 hệ cơ quan

- Thai phụ có dấu hiệu dọa sảy thai, dọa đẻ non.

- Thai phụ có kèm theo u xơ tử cung to, khối lạc nội mạc tử cung to.

- Thai phụ có bệnh lý lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai…cần được thông báo về nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau thủ thuật.

- Thai nhi có dị tật nghiêm trọng và/hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng.

 

5. CHUẨN BỊ

(mẫu danh mục chuẩn bị để thực hiện kỹ thuật chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh gửi kèm theo).

5.1. Người thực hiện:

- 01 phẫu thuật viên chính và 02 phẫu thuật viên phụ: là bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa, được đào tạo về can thiệp bào thai.

- 01 dụng cụ viên: điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc, hóa chất

- Kháng sinh

- Dịch truyền tĩnh mạch tinh thể đẳng trương

- Atropine

- Adrenaline

- Thuốc giảm co tử cung (Atosiban, Nicardipine,…)

- Thuốc giảm đau nhóm opioid (Sufentanil, …)

- Thuốc giãn cơ không khử cực (Atracurium, …)

- Thuốc gây tê tại chỗ (Lidocaine, …)

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật: Bộ dụng cụ mở đường vào buồng ối, các thiết bị y tế chuyên biệt cho từng bệnh lý, dị tật bẩm sinh cụ thể.

- Dao mổ, kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông, ống hút dịch phẫu thuật.

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm, túi vô trùng bọc máy siêu âm, bao camera nội soi; băng dính, khí CO2 y tế

- Ống vô trùng đựng bệnh phẩm.

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, hệ thống thiết bị nội soi, tủ làm ấm dịch, hệ thống lọc khí áp lực dương, máy siêu âm, máy theo dõi người bệnh, máy quang đông, máy sưởi ấm cơ thể.

- Dung dịch sát trùng ngoài da

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Hoàn thiện hồ sơ bệnh án:

+ Đầy đủ thông tin hành chính của thai phụ

+ Có đầy đủ mục tư vấn, chẩn đoán và có chỉ định nội soi buồng ối dẫn lưu dịch màng phổi thai nhi

+ Biên bản hội chẩn

+ Bản tư vấn giải thích quy trình và nguy cơ cho thai phụ

+ Giấy cam đoan chấp nhận thủ thuật.

- Có đầy đủ bộ xét nghiệm.

- Bảng kiểm an toàn thủ thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính 1 - 2 giờ, tùy theo bệnh lý của thai nhi.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng mổ can thiệp bào thai áp lực dương

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh tại phòng mổ

- Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

- Đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Siêu âm xác định vị trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định hướng nơi vào trocar

- Đặt đường truyền tĩnh mạch, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và thuốc cắt cơn co tử cung theo phác đồ

- Vô cảm cho bệnh nhân (gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ...), thông tiểu (nếu cần)

- Chuẩn bị dụng cụ, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn

- Sát trùng thành bụng rộng rồi trải săng vô khuẩn bộc lộ vị trí thực hiện thủ thuật, bọc đầu dò siêu âm và bàn phím siêu âm vô khuẩn

- Pha hỗn hợp thuốc vô cảm cho thai với liều lượng tương ứng trọng lượng thai ước tính khi cần vô cảm thai nhi.

- Chuẩn bị các thiết bị y tế chuyên biệt cho từng bệnh lý, dị tật bẩm sinh cụ thể theo hướng dẫn của nhà sản xuất

6.1. Bước 2: Đưa ống nội soi và dụng cụ phẫu thuật vào buồng ối

- Siêu âm lần hai xác định vị trí và tư thế của thai, bánh rau, tình trạng ối, dây rốn, vị trí phẫu thuật để xác định đường vào buồng ối thuận lợi cho can thiệp tạng bệnh lý cần điều trị của thai nhi

- Tiếp cận buồng ối bằng kim chọc ối, lấy nước ối làm xét nghiệm (nếu cần), và tiêm hỗn hợp vô cảm cho thai.

- Rạch da 3-5 mm tùy thuộc kích thước trocar sử dụng cho từng kỹ thuật.

- Vào buồng ối của thai bằng kỹ thuật Seldinger với trocar dưới hướng dẫn của siêu âm: Đầu tiên đi vào góc ối đã xác định trước bằng kim 18G dưới hướng dẫn của siêu âm. Sau đó luồn trocar vào dây dẫn đường, đưa qua thành bụng và cơ tử cung vào buồng ối. Rút lõi trocar và dây dẫn đường.

- Đưa ống nội soi và dụng cụ phẫu thuật vào buồng ối: quan sát toàn cảnh và xác định vị trí can thiệp trên thai nhi.

- Trong một số trường hợp như phẫu thuật sửa dị tật nứt đốt sống, nước ối được rút gần hết và bơm CO₂ vào tạo phẫu trường.

6.3. Bước 3: Thực hiện kỹ thuật nội soi sửa chữa dị tật bẩm sinh

- Kỹ thuật can thiệp trên thai nhi được thực hiện theo quy trình kỹ thuật của từng bệnh lý.

6.4. Bước 4: Kết thúc kỹ thuật

- Trong các trường hợp có bơm CO₂ tạo phẫu trường, sau khi hoàn thành phẫu thuật trên thai thì cần khóa CO₂ và truyền dịch vào buồng tử cung: Tiến hành truyền dung dịch Ringer lactat ấm vào buồng tử cung khoảng từ 500 - 1000 ml tuỳ tuổi thai hoặc đến góc ối lớn nhất đo được 50 - 60 mm trên siêu âm

- Cuối cùng rút toàn bộ trocar ra khỏi thành bụng bệnh nhân.

- Kiểm tra vị trí chọc, khâu da lỗ chọc, dán băng

- Siêu âm sau khi kết thúc phẫu thuật: Kiểm tra tim thai, kiểm tra kết quả của các can thiệp theo từng bệnh lý cụ thể (ví dụ: vị trí bóng ở khí quản trong phẫu thuật điều trị thoát vị hoành…), các biến chứng chảy máu nếu có…

- Khâu da lỗ chọc, dán băng

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Đánh giá toàn trạng người bệnh sau phẫu thuật

- Thai phụ nằm nghỉ trong 2 - 3 giờ tại phòng hậu phẫu.

- Tiếp tục dùng thuốc cắt cơn co nếu có biểu hiện doạ sảy hoặc doạ đẻ non sau phẫu thuật.

- Dùng kháng sinh theo chỉ định.

- Khám, theo dõi các dấu hiện sản khoa:

+ Cơn co tử cung

+ Ra máu, ra nước âm đạo.

- Siêu âm sau phẫu thuật 24 giờ và sau 48 giờ hoặc khi có bất thường qua các chỉ số: sinh trắc thai nhi, tình trạng bánh rau, nước ối, đánh giá hiệu quả của các can thiệp theo từng bệnh lý cụ thể.

- Thai phụ được ra viện sau 3 - 5 ngày nếu ổn định. Khám lại sau 1 tuần và tiếp tục quản lý thai 2 tuần/lần hoặc theo diễn biến của tình trạng thai đến khi sinh nhằm phát hiện sớm biến chứng sau phẫu thuật.

7.2. Tai biến

7.2.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật:

Biến chứng mẹ

- Nôn, buồn nôn

+ Có thể xảy ra trong quá trình thao tác trên tử cung.

+ Do tụt huyết áp, hoặc do nhạy cảm với các thuốc họ morphin.

+ Xử trí: Điều trị nguyên nhân nếu có. Dùng thuốc chống nôn

- Tụt huyết áp

+ Thường xảy ra sau nếu gây tê vùng do hậu quả của ức chế giao cảm.

+ Hậu quả: Tụt huyết áp nặng có thể dẫn đến giảm dòng máu đến bánh rau và nhịp tim thai chậm.

+ Xử trí: ưu tiên sử dụng các thuốc co mạch hơn là truyền dịch trong quá trình làm thủ thuật.

- Các biến chứng của gây mê, gây tê

+ Có thể gặp dị ứng, ngộ độc thuốc tê, co thắt phế quản…

+ Xử trí: hồi sức và xử trí theo tình huống cụ thể.

- Phù phổi cấp.

+ Do truyền khối lượng lớn nước muối sinh lý vào khoang ối để tạo điều kiện cho kỹ thuật dẫn đến hấp thu qua các kênh tĩnh mạch tử cung ở chỗ mở trocar

+ Trên tử cung: sử dụng các thuốc giảm co tử cung (magie sulfat) làm tăng thấm qua mao mạch phổi

+ Xử trí: Dừng ngay phẫu thuật. Tình trạng nặng cần đặt nội khí quản thở máy với PEEP phù hợp. Cho thuốc lợi tiểu

- Chảy máu trong buồng ối.

+ Khi phẫu thuật nội soi buồng ối có thể gây chảy máu từ vết mổ hoặc từ mạch máu trong bánh rau vào buồng ối

+ Xử trí: Dừng phẫu thuật nếu chảy máu lượng nhiều, theo dõi huyết động mẹ và tuần hoàn thai, xử trí theo tình trạng sản khoa

- Chảy máu lỗ chọc trocar

+ Thường xảy ra khi lỗ chọc trocar vào mạch máu.

+ Xử trí: Khâu lại lỗ chọc trocar.

Biến chứng thai

- Nhịp tim thai chậm

- Mất tim thai

- Xử trí: theo tình trạng sản khoa

7.2.2. Tai biến sau khi thực hiện phẫu thuật:

- Vỡ ối non

- Dọa sảy thai, sảy thai hoặc dọa đẻ non, đẻ non.

7.2.3. Biến chứng muộn

- Nhiễm trùng ối

- Thai lưu

7.2.4. Xử trí tai biến: Điều trị và xử trí theo tình trạng sản khoa.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Estes JM, MacGillivray TE, Hedrick MH, Adzick NS, Harrison MR. Fetoscopic surgery for the treatment of congenital anomalies. J Pediatr Surg. 1992;27(8):950-954. doi:10.1016/0022-3468(92)90538-i

2. Viral M. Pandya* JS, Claire Colmant, Yves Ville. Current Practice and Protocols: Endoscopic Laser Therapy for Twin-Twin Transfusion Syndrome. Maternal-Fetal Medicine. 2020;2:1

3. Evans LL, Harrison MR. Modern fetal surgery-a historical review of the happenings that shaped modern fetal surgery and its practices. Transl Pediatr. 2021;10(5):1401-1417. doi:10.21037/tp-20-114.