Quy trình nội soi buồng ối dẫn lưu dịch màng phổi thai nhi

1. ĐẠI CƯƠNG

- Nội soi buồng ối dẫn lưu dịch màng phổi thai nhi là kỹ thuật can thiệp trước sinh để điều trị tràn dịch màng phổi thai nhi. Kỹ thuật này được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm, tiếp cận khoang màng phổi thai nhi qua thành bụng của mẹ để đặt dẫn lưu nhằm giải phóng dịch từ khoang màng phổi thai nhi vào buồng ối. Can thiệp này giải phóng áp lực lên tim và phổi của thai nhi, từ đó thúc đẩy sự phát triển của phổi và giúp dự phòng hoặc giải quyết tình trạng phù thai.

Nội soi buồng ối dẫn lưu màng phổi thai nhi giúp cải thiện kết cục thai kỳ và tỉ lệ sống còn chu sinh đáng kể, tỉ lệ sống qua khỏi giai đoạn sơ sinh sau khi đặt dẫn lưu thay đổi từ 47-100%.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Tuổi thai từ 18 - 32 tuần

- Tràn dịch màng phổi mức độ nhiều.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng bào thai.

- Mẹ đang có tình trạng nhiễm trùng toàn thân hoặc cấp cứu sản khoa, bệnh lý cấp tính khác chưa điều trị.

- Chuyển dạ đẻ non.

- Rỉ ối, vỡ ối non, nhiễm trùng ối.

 

4. THẬN TRỌNG

- Thai phụ có nhiễm trùng 1 hệ cơ quan.

- Thai phụ có dấu hiệu dọa sảy thai, dọa đẻ non.

- Thai phụ có kèm theo u xơ tử cung to, khối lạc nội mạc tử cung to.

- Thai phụ có bệnh lý lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai…cần được thông báo về nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau thủ thuật.

- Thai nhi có dị tật nghiêm trọng và/hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 phẫu thuật viên chính, 01 phẫu thuật viên phụ: là bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa, được đào tạo về can thiệp bào thai.

- 01 dụng cụ viên: điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc

- Kháng sinh

- Dịch truyền tĩnh mạch tinh thể đẳng trương

- Atropine

- Adrenaline

- Thuốc giảm co tử cung (Atosiban, Nicardipine,…)

- Thuốc giảm đau nhóm opioid (Sufentanil, …)

- Thuốc giãn cơ không khử cực (Atracurium, …)

- Thuốc gây tê tại chỗ (Lidocaine, …)

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật: Bộ dụng cụ dẫn lưu bào thai (trocar, dẫn lưu, dây dẫn đường, thước đo,…)

- Dao mổ, kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm, túi vô trùng bọc máy siêu âm; băng dính

- Ống vô trùng đựng bệnh phẩm

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, hệ thống thiết bị nội soi, tủ làm ấm dịch, hệ thống lọc khí áp lực dương, máy siêu âm, máy theo dõi người bệnh

- Dung dịch sát trùng ngoài da

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Hoàn thiện hồ sơ bệnh án:

+ Đầy đủ thông tin hành chính của thai phụ

+ Có đầy đủ mục tư vấn, chẩn đoán và có chỉ định nội soi buồng ối dẫn lưu dịch màng phổi thai nhi

+ Biên bản hội chẩn

+ Bản tư vấn giải thích quy trình và nguy cơ cho thai phụ

+ Giấy cam đoan chấp nhận thủ thuật.

- Có đầy đủ bộ xét nghiệm.

- Bảng kiểm an toàn thủ thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.

5.6. Thời gian thực hiện: Khoảng 1 -1,5 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh tại phòng mổ

- Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

- Đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Siêu âm xác định vị trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định hướng nơi vào trocar

- Đặt đường truyền tĩnh mạch, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và thuốc cắt cơn co tử cung theo phác đồ

- Vô cảm cho bệnh nhân (gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ...), thông tiểu (nếu cần)

- Chuẩn bị dụng cụ, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn

- Sát trùng thành bụng rộng rồi trải săng vô khuẩn bộc lộ vị trí thực hiện thủ thuật, bọc đầu dò siêu âm và bàn phím siêu âm vô khuẩn

- Pha hỗn hợp thuốc vô cảm cho thai với liều lượng tương ứng trọng lượng thai ước tính

- Chuẩn bị bộ dẫn lưu theo hướng dẫn của nhà sản xuất

6.2. Bước 2: Chọc trocar qua thành bụng vào khoang màng phổi thai nhi

- Siêu âm lần hai xác định vị trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định hướng nơi vào trocar

- Tiếp cận buồng ối bằng kim chọc ối, lấy nước ối làm xét nghiệm (nếu cần), và tiêm hỗn hợp vô cảm cho thai.

- Rạch da 3-5mm.

- Đâm trocar qua da bệnh nhân, qua thành bụng, qua cơ tử cung để vào buồng ối. Phải đảm bảo có khoảng trống ít nhất 2 cm giữa thai và thành tử cung để thao tác.

- Tiếp tục đưa trocar vào thành ngực của thai. Tiến dần đầu trocar vào giữa khoang màng phổi ít nhất 5 mm.

- Rút nòng trocar và khoá các đường nối khác của trocar để tránh dịch màng phổi thoát ra ngoài.

- Lấy dịch màng phổi làm xét nghiệm (nếu cần)

6.3. Bước 3: Đặt dẫn lưu màng phổi

- Luồn bộ dẫn lưu và dây dẫn đường (đã lắp theo hướng dẫn của nhà sản xuất) vào trocar (phải đảm bảo catheter nằm toàn bộ trong trocar)

- Rút dây dẫn đường ra.

- Đẩy thước đo đến khi đầu xa của trocar chạm mức số 1 trên thước. Đầu trong của dẫn lưu lúc này đã nằm trong khoang màng phổi thai nhi, do vậy có thể rút trocar ra, kiểm tra vị trí đầu trong của dẫn lưu bằng siêu âm.

- Kiểm tra lượng nước ối vừa đủ giữa thai và thành tử cung, tiếp tục rút trocar đến mức số 2 trên thước đo, cùng lúc cố định thước đo để đầu ngoài của dẫn lưu nằm trong buồng ối.

6.4. Bước 4: Kết thúc kỹ thuật

- Rút bớt nước ối nếu có tình trạng đa ối.

- Cuối cùng rút toàn bộ trocar ra khỏi thành bụng bệnh nhân.

- Siêu âm sau khi kết thúc phẫu thuật: Kiểm tra tim thai, kết quả làm trống khoang màng phổi, cũng như kiểm tra vị trí của dẫn lưu

- Khâu da lỗ chọc, dán băng

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Đánh giá toàn trạng người bệnh sau thủ thuật.

- Thai phụ nằm nghỉ trong 2-3 giờ tại phòng hậu phẫu.

- Tiếp tục dùng thuốc cắt cơn co nếu có biểu hiện doạ sảy hoặc doạ đẻ non sau thủ thuật.

- Dùng kháng sinh theo chỉ định.

- Khám, theo dõi các dấu hiện sản khoa:

+ Cơn co tử cung

+ Ra máu, ra nước âm đạo.

- Siêu âm sau thủ thuật 24h và sau 48 h hoặc khi có bất thường qua các chỉ số: sinh trắc thai nhi, tình trạng bánh rau, nước ối, dịch màng phổi, vị trí dẫn lưu.

- Thai phụ được ra viện sau 03 ngày nếu ổn định. Khám lại sau 1 tuần và tiếp tục quản lý thai 2 tuần/lần hoặc theo diễn biến của tình trạng thai đến khi sinh nhằm phát hiện sớm biến chứng sau thủ thuật.

- Dẫn lưu được kẹp và tháo ngay sau khi cặp cắt dây rốn khi trẻ ra đời. Vùng da vị trí dẫn lưu được băng ép trong khoảng 3 ngày.

7.2. Tai biến

- Đánh giá toàn trạng người bệnh sau thủ thuật

- Siêu âm đánh giá tim thai sau thủ thuật, tình trạng dịch màng bụng

- Thai phụ nằm nghỉ trong 1-3 giờ

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Kê đơn thuốc (kháng sinh, giảm co) và hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc.

7.2.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Đau

- Chảy máu trong buồng ối, chảy máu trong ổ bụng, chảy máu thành bụng

7.2.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Ối vỡ non

- Doạ sảy thai, sảy thai hoặc dọa đẻ non, đẻ non.

- Nhiễm khuẩn trong buồng ối, trong ổ bụng, thành bụng

- Biến chứng cho mẹ hiếm gặp

7.2.3. Biến chứng muộn

- Thai lưu

- Nhiễm trùng ối

7.2.4 Xử trí tai biến

- Điều trị và xử trí theo tình trạng sản khoa

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Outcome of fetal pleural effusions treated by thoracoamniotic shunting. Smith RP, Illanes S, Denbow ML et al, 2005.

2. Thoracoamniotic shunting. Nicolaides KH, Azar GB, 1990.

3. Intrathoracic dislodgement of pleuroamniotic shunt. Three case reports with longterm follow up. Sepulveda W, Galindo A, Sosa A et al, 2005.

4. Respiratory function in infancy following pleuroamniotic shunting. Thompson PJ, Greenough A, Nicolaides KH, 1993.

5. Thoracoamniotic shunts: fetal treatment of pleural effusions and congenital cystic adenomatoid malformations. Wilson RD, Baxter JK, Johnson MP et al, 2004.