Quy trình nạo, hút thai ở sẹo mổ lấy thai

1. ĐẠI CƯƠNG

Nạo; hút thai ở vết mổ cũ là một phương thức ngoại khoa dùng để điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chửa ở sẹo mổ lấy thai loại 1 mà người bệnh không muốn giữ thai.

- Chửa ở sẹo mổ lấy thai loại 2, thai dưới 8 tuần, SA Doppler không có mạch xuyên thành, mạch máu tăng sinh vừa hoặc ít, khối thai không quá gần ĐM TC 2 bên.

- Người bệnh không có nguyện vọng giữ thai.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Siêu âm Doppler có hình ảnh mạch máu xuyên thành, rau cài răng lược.

- Chiều dày cơ tử cung còn lại ở vị trí sẹo mổ lấy thai < 3mm.

4. THẬN TRỌNG

- Siêm âm Doppler có hình ảnh tăng sinh mạch nhiều

- Có bệnh lý nội, ngoại khoa cần điều chỉnh ổn định trước thủ thuật

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Thủ thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Thủ thuật viên phụ: 01 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, thuốc tăng co (oxytocin, misoprostol…), thuốc cầm máu (transamine…), …

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch, máy siêu âm…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: ước tính 0.5-1 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Hút thai ở vị trí vết mổ cũ dưới hướng dẫn của siêu âm:

- Đưa ống hút vào đáy buồng tử cung: hút hết máu đọng trong buồng tử cung trước, sau đó kéo dần ống hút xuống sao cho cửa sổ ống hút ở vị trí túi thai ngang vết mổ.

- Cố gắng hút được phần thai và rau nhiều nhất có thể.

- Vừa hút vừa quan sát cơ tử cung ở đoạn eo tử cung tránh làm thủng tử cung.

- Sau khi hút hết phần thai, rau có thể để lưu ống hút với phần cửa sổ ống hút ngang vị trí vết mổ cũ để quan sát máu chảy ra ngoài qua ống hút.

Gửi giải phẫu bệnh

- Lau và sát khuẩn lại âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.

- Tháo dụng cụ.

- Lấy bệnh phẩm hút ra gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh

Kết thúc thủ thuật

- Trao đổi với người bệnh và người nhà người bệnh về kết quả thủ thuật.

- Ghi chép hồ sơ.

- Chỉ định điều trị thích hợp: kháng sinh, thuốc co tử cung

Chú ý: Trong trường hợp chảy máu có thể dùng một số biện pháp cầm máu sau (có thể phối hợp nhiều biện pháp):

- Dùng thuốc tăng co: oxytocin, misoprostol…

- Dùng thuốc cầm máu: Transamine

- Chèn meches vào cùng đồ sau âm đạo.

- Chèn bóng Foley vào vị trí vết mổ cũ (dưới hướng dẫn của siêu âm):

+ Đưa sonde Foley (có thể chọn sonde từ số 14 - 24 tùy thuộc tuổi thai) vào buồng tử cung sao cho vị trí bóng của sonde ngang vị trí diện rau bám ở vết mổ.

+ Bơm bóng với thể tích từ 20ml đến 40ml.

+ Kiểm tra chảy máu ra âm đạo và ra qua sonde Foley ra ngoài.

+ Nếu cầm máu thì lưu sonde Foley 24 - 48 giờ.

Nếu không cầm máu phải phối hợp các biện pháp khác hoặc phải mổ cấp cứu để cầm máu.

7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

7.1. Chảy máu âm đạo: Nếu chảy máu nhiều có thể dùng một số biện pháp cầm máu như:

- Dùng thuốc tăng co, thuốc cầm máu, chèn bóng foley

- Nút mạch chọn lọc cấp cứu.

- Mổ cầm máu bảo tồn tử cung, nếu không cầm máu được phải cắt tử cung.

7.2. Thủng tử cung: mổ cấp cứu khâu lại vị trí thủng, cầm máu nếu không cầm máu được phải cắt tử cung.

7.3. Tổn thương đoạn dưới: mổ cấp cứu, cắt lọc khâu lại đoạn dưới tử cung.

8. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH SAU HÚT THAI Ở VẾT MỔ

8.1. Ngay sau hút:

- Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp.

- Theo dõi ra máu âm đạo.

- Ra máu qua sonde Foley trong trường hợp chèn bóng.

8.2. Sau hút 24 giờ:

- Theo dõi toàn trạng, ra máu âm đạo.

- Siêu âm đánh giá khối máu tụ ở vị trí vết mổ?

- Định lượng βhCG, so sánh với lượng βhCG ngay trước khi hút thai.

- Rút meches âm đạo.

- Tháo bóng chèn sau 24 - 72 giờ, sau tháo bóng thấy vẫn còn chảy máu có thể chèn lại bóng lần 2.

- Vệ sinh âm đạo, âm hộ.

8.3. Theo dõi ngoại trú:

- Sau khi ra viện những bệnh nhân này vẫn cần theo dõi ngoại trú tại khoa Phụ Ngoại.

- Cần quay lại bệnh viện ngay khi ra máu âm đạo nhiều.

- Khám lại theo hẹn: khám lâm sàng, xét nghiệm βhCG, siêu âm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Herman A. Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod Update. 2004. Nov-Dec;10(6):515-523.

2. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis and management. Obstet Gynecol. 2006. June;107(6):1373-1381