✴️ Chẩn đoán và xử trí cấp cứu tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng tích đọng dịch quá mức bình thường trong khoang màng phổi. Khi TDMP nhiều hoặc TDMP kèm theo rối loạn hô hấp, huyết động cần phải được xử trí cấp cứu.

1. Chẩn đoán xác định TDMP cần xử trí cấp cứu:

1.1 Lâm sàng:

- Đau ngực, ho khan, khó thở.

-  Khám phổi có hội chứng ba giảm.

- Các triệu chứng gợi ý TDMP cần cấp cứu:

+ Mệt nhiều.

+ Dấu hiệu suy hô hấp: thở nhanh, nông, vã mồ hôi, trường hợp nặng có tím môi và đầu chi, độ bão hòa oxy mao mạch < 90%.

+ Rối loạn huyết động: nhịp tim nhanh > 100 ck/ph, huyết áp hạ < 90/60 mmHg, hoặc huyết áp hạ > 30 mmHg so với huyết áp nền (ở bệnh nhân có tăng huyết áp). Có biểu hiện bệnh lý tim mạch: phù, tiểu ít, cổ trướng, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nghe tim có tiếng bất thường, rối loạn nhịp tim.

+ Tình trạng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi,…

+ Tình trạng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ.

+ Khám hô hấp: lồng ngực căng phồng, các khoang liên sườn giãn rộng, có thể sờ thấy gan (hoặc lách) dưới bờ sườn do bị dịch đẩy xuống.

- Các dấu hiệu cận lâm sàng ở BN TDMP cần cấp cứu

Tùy theo từng bệnh lý cụ thể, có thể gặp một hoặc nhiều dấu hiệu sau:

+ X-quang phổi: hình mờ đậm, đồng đều quá phổi hoặc phổi trắng, trung thất và khí quản bị đẩy lệch sang bên đối diện.

+ Công thức máu:

Tràn mủ MP: số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

Tràn máu MP: hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, tỷ lệ Hb DMP/Hb máu>0,5.

+  Khí máu động mạch: PaO₂< 60 mmHg; SaO₂< 90%.

+ Điện tim có thể thấy: các rối loạn nhịp tim, hìnhảnh tăng gánh các buồng tim trong trường hợp có bệnh lý tim mạch.

+  Chọc dò màng phổi:

• Dịch máu: Hb dịch MP/ Hb máu > 0,5.
• Dịch màu máu: dịch màu đỏ máu, nhưng tỷ lệ Hb dịch MP/ Hb máu < 0,5.
• Dịch đụcmủ hoặc mủ rõ.

-  Xử trí cấp cứu các trường hợp TDMP:

+ Tất cả các trường hợp TDMP dù do nguyên nhân gì nhưng nếu mức độ nhiều hoặc ảnh hưởng đến hô hấp, huyết động đều cần được chẩn đoán và xử trí cấp cứu.

+ Các biện pháp chung:

• Thở oxy đảm bảo độ bão hòa oxy mao mạch > 90%.
• Đánh giá tình trạng huyết động để có xử trí phù hợp nhằm đảm bảo ổn định huyết động.
• Chọc tháo dịch hoặc mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu dịch nhằm cải thiện tình trạng hô hấp. Mỗi lần chọc tháo không quá 1lít.
• Khẩn trương tiến hành các xét nghiệm thăm dò để tìm nguyên nhân TDMP.

TDMP nhiều ở bệnh nhân có suy tim

Tiền sử có bệnh lý tim mạch: bệnh van tim, THA, nhồi máu cơ tim, suy vành.

Lâm sàng: đau ngực, khó thở, thở nhanh nông, HA tăng hoặc hạ huyết áp, nghe tim thấy bất thường gợi ý bệnh tim mạch: T1 đanh, rung tâm trương, thổi tâm thu, tiếng ngựa phi

1.2 Cận lâm sàng:

-  XQ phổi: hình ảnh TDMP, bóng tim to.

-  Điện tim: dấu hiệu suy tim trái, suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ, có thể có biểu hiện bệnh lý mạch vành.

2. Điều trị:

-  Chọc  tháo  DMP  khi  TDMP  nhiều  gây  khó  thở,  hoặc có đẩy lệch trung thất sang bên đối diện.

2.1 Điều trị bệnh lý tim mạch:

- TDMP nhiều do bệnh lý ác tính, bệnh nhân suy kiệt:

+ Tiền sử: có/không được chẩn đoán TDMP do ung thư.

+ Lâm sàng: thể trạng gầy, suy kiệt, có thể có hạch ngoại vi do di căn ung thư. Lồng ngực bên tràn dịch vồng căng.

+ Xq phổi: TDMP nhiều, hoặc mờ toàn bộ một bên, có thể đè đẩy trung thất.

+ Điều trị: Chọc tháo DMP hoặc đặt dẫn lưu MP.

- TDMP ở bệnh nhân có viêm phổi:

+ Lâm sàng: sốt, ho khạc đờm, đau ngực, có thể khó thở khi viêm phổi nặng hoặc TDMP nhiều. Nghe phổi có ran, khám có hội chứng ba giảm.

+ XQ  phổi:  hình  ảnh  TDMP,  tổn  thương  đông  đặc (nhiều trường hợp phải chụp X-quang phổi sau chọc tháo hết dịch màng phổi mới thấy hình tổn thương đông đặc).

+ CTM:  có bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng cao.

+ Chọc dò MP: lấy dịch xét nghiệm tế bào học, nuôi cấy vi khuẩn, nhuộm soi. Nếu số lượng bạch cầu tăng, nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa: cần mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu và điều trị như tràn mủ màng phổi.

2.2 Tràn mủ màng phổi:

- Bệnh nhân thường có tình trạng nhiễm trùng nặng: sốt cao, bạch cầu máu ngoại vi tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng. Chọc dò màng phổi ra mủ.

- Điều trị: mở màng phổi dẫn lưu mủ sớm, hút áp lực âm 15 cmH₂O, rửa màng phổi qua dẫn lưu hàng ngày.Nếu lượng dịch mủ nhiều, cần tháo dịch từ từ tránh phù phổi cấp. Nếu tràn mủ khu trú hoặc lượng dịch mủ ít cần mở MP dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực. Trường hợp mủ đặc, khó hút hoặc nhiều ổ mủ khu trú xét bơm Streptokinase vào khoang MP.

- Kháng sinh: liều cao, phối hợp đường toàn thân(tham khảo thêm bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn mủ màng phổi).

- TDMP ở bệnh nhân có nhồi máu phổi: thường tràn dịch màng phổi lượng ít.

+ Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: bất động lâu ngày,gãy xương, sau phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, có bệnh lý tim mạch.

+ Lâm sàng: đau ngực, khó thở, ho máu, nặng có thểsuy  hô  hấp,  suy  tuần  hoàn. Các dấu  hiệu  khó thởthường  do  nhồi  máu  phổi  hơn là do  tràn  dịch màng phổi.

+ Cận lâm sàng: Điện tim có hình ảnh S1Q3, X-quang phổi có hình ảnh TDMP, tổn thương nhu mô phổi, MSCT động mạch phổi có thể thấy huyết khối, định lượng D-dimer > 500 mg/dl.

+ Điều trị: chủ yếu điều trị bệnh lý chính (bất động, thuốc chống đông, thuốc tiêu huyết khối), chỉ chọc tháo DMP khi dịch nhiều ảnh hưởng đến hô hấp, huyết động.

2.3 Tràn máu màng phổi:

- Lâm sàng: đau ngực, khó thở. Khám thấy da xanh,niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, nhịp thở nhanh, phổi có hội chứng ba giảm.

- Cận lâm sàng: X-quang phổi có hình ảnh TDMP,chọc dò MP có dịch máu, hemoglobin DMP/máu > 50%, CTM có hồng cầu, Hb, huyết sắc tố giảm.

*Các căn nguyên gây tràn máu MP và xử trí cấp cứu:

- Chấn thương ngực kín: Bệnh nhân có tiền sử chấn thương, X-quang phổi/CT ngực có thể có gãy xương sườn, đụng dập nhu mô phổi hoặc tràn khí tràn dịch MP. Điều trị: bù khối lượng tuần hoàn bằng chế phẩm máu và dịch, cố định mảng sườn di động nếu có, mở màng phổi dẫn lưu máu, theo dõi lượng  máu  mất, nếu >1000ml hoặc > 300 ml/3 giờ có chỉ  định phẫu thuật. Phối hợp với chuyên khoa ngoại để theo dõi và kịp thời can thiệp bằng phẫu thuật nếu có chỉ định.

- Vỡ phình động mạch chủ ngực: tiền sử THA, có thể có chênh lệch HA hai tay, MSCT động mạch chủ giúp chẩn đoán xác định phình tách ĐMC. Điều trị: cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Không mở màng phổi dẫn lưu vì có thể làm nặng thêm tình trạng vỡ phình tách động mạch chủ.

- Do thủ thuật can thiệp: chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn. Điều trị trước tiên cần bù dịch khối lượng tuần hòa, mở màng phổi dẫn lưu máu bằng ống dẫn lưu có đường kính lớn, nếu lượng máu chảy ra qua dẫn lưu > 1000 ml hoặc > 300 ml/3 giờ có chỉ định can thiệp phẫu thuật cầm máu.

2.4. Nhồi máu phổi:

- Nếu có tràn máu thường số lượng ít.

- Tràn máu - tràn khí màng phổi.

- Hay gặp do vỡ kén khí kèm theo đứt dây chằng, dày dính màng phổi.

- Biểu hiện lâm sàng: khó thở, đau ngực đột ngột, khám có tam chứng Gaillard phía trên của phổi và hội chứng 3 giảm phần dưới. X-quang phổi có hình ảnh tràn khí, tràn dịch MP với mức nước hơi, chọc dò MP có máu.

- Điều trị: mở MP dẫn lưu dịch, khí. Theo dõi sát toàn trạng bệnh nhân, số lượng máu chảy qua dẫn lưu xét can thiệp phẫu thuật.

2.5. Các nguyên nhân khác:

-  Chấn thương ngực kín xử trí như tràn máu MP.

- Sau chọc dò màng phổi ở bệnh nhân TDMP: nếu tràn khí nhiều mở màng phổi dẫn lưu dịch, khí.

- Tràn dưỡng chấp màng phổi.

Đặc điểm: dịch màng phổi trắng đục như sữa, định lượng mỡ toàn phần 1-4 g/100 ml, triglycerid > 110 mg/dl.

Căn nguyên có thể do chấn thương ngực, phẫu thuật lồng ngực gây rò ống ngực, màng phổi; di căn ung thư  bạch mạch, viêm bạch mạch do giun chỉ...

Điều trị cấp cứu khi tràn dưỡng chấp nhiều ảnh hưởng đến hô hấp, huyết động, chủ yếu bằng cách chọc tháo hoặc mở màng phổi dẫn lưu.

Điều trị nguyên nhân gây tràn dưỡng chấp màng phổi. Có thể cần tiến hành phẫu thuật hoặc gây dính màng phổi để dự phòng tái phát.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp