Bupivacaine hydrocloride 20mg/4ml - Pháp

THÀNH PHẦN

Mỗi ống 4ml chứa:

Bupivacain hydrochlorid monohydrat: 21,11 mg (tương ứng với anhydrous bupivacain hydrochiorid: 20,00 mg)

Glucose monohydrate 320,00 mg

Sodium hydroxide: vđ Ph = 5,4 - 5,6

Nước cất pha tiêm: vđ 4ml

DẠNG BÀO CHẾ

Dung dịch tiêm ưu trọng gây tê tủy sống

QUY CÁCH ĐÓNG GÓI

Ống 4-ml (thủy tinh loại I), hộp 20 ống.

Vỉ đã được tiệt trùng bằng khí Ethylene Oxid.

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Gây tê cột sống trước các phẫu thuật đòi hỏi dạng vô cảm này như: phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật niệu khoa liên quan đến nội soi hoặc qua bằng đường ổ bụng, các phẫu thuật phụ khoa, mổ đẻ, các phẫu bụng dưới rốn.

Bupivacain chỉ được dùng bởi hoặc dưới sự giám sát của bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm gây tê cục bộ và gây tê vùng. Tất cả dụng cụ và thuốc men cần thiết để theo dõi và hồi sức cấp cứu phải sẵn sàng để dùng. Phải có đường truyền tĩnh mạch trên bệnh nhân trước khi tiêm thuốc phong bế thần kinh ngoại biên hoặc trung ương hoặc tiêm thấm lớp với những liều lớn. Phải theo dõi điện tâm đồ (ECG) liên tục.

LIỀU DÙNG VÀ CÁCH DÙNG

Liều dùng

Nên dùng thuốc tê ở nồng độ thấp nhất và ở liều cần thiết thấp nhất để gây tê có hiệu quả.

Bảng dưới đây trình bày những liều trung bình được khuyến nghị:

	Liều thường dùng	Thể tích
Người lớn và trẻ em từ 12 tuổi trở lên	5 – 20 mg	1 – 4ml
Trẻ em dưới 12 tuổi > 15 kg 5 – 15 kg < 5 kg	0.5 mg/kg 0.4 mg/kg 0.3 mg/kg	0.1 ml/kg 0.08 ml/kg 0.06 ml/kg
Người cao tuổi: 5 – 10 gam

Gây tê tủy sống bằng cách tiêm dung dịch bupivacain ưu trọng vào ống sống chỉ được thực hiện một lần với dung dịch không có bọt khí.

Người lớn

Liều khuyến nghị trong bảng trên chỉ là một hướng dẫn đối với một người lớn trung bình, được định nghĩa là một người đàn ông trẻ tuổi cân nặng 70 kg.

Có thể tăng hoặc giảm lượng thuốc được tiêm tùy theo trọng lượng của bệnh nhân và đặc biệt là tùy theo thời gian phong bế cảm giác mong muốn ở mức đủ để phẫu thuật cũng như tùy theo mức độ phong bế vận động mong muốn.

Tổng liều tiêm không được quá 20 mg.

Trẻ em

Tổng liều tiêm không được quá 20 mg bất kẻ trọng lượng bệnh nhân là bao nhiêu.

Khi gây tê tủy sống, cần nhớ rằng sự lan rộng của tình trạng vô cảm phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thể tích được tiêm và tư thế của bệnh nhân trước khi và trong khi tiêm. Vì có thể có nguy cơ phong bế tủy sống quá mức, nên giảm liều trên người cao tuổi và trong trường hợp áp suất ổ bụng cao (người béo phì, cổ trướng hoặc giai đoạn cuối của thai kỳ).

Do dung dịch ưu trương, sự phân bố bupivacain dùng gây tê tủy sống trong dịch não tủy chịu ảnh hưởng của tư thế bệnh nhân. Có thể thực hiện phong bế hình yên (gây tê khoang cùng) bằng cách tiêm khi bệnh nhân ở tư thế ngồi và vẫn để bệnh nhân ngồi khoảng 10 phút. Khi tiêm ở tư thế nằm nghiêng một bên, tùy theo góc của cột sống, bupivacain có thể lan lên phía trên hoặc phía dưới. Nếu bệnh nhân được đặt ở tư thế Trendelenburg trong một thời gian dài, có nguy cơ phong bề lan lên.

Cách dùng

Nên tiêm dung dịch ở nhiệt độ khoảng 20°C, vì tiêm dung dịch ở nhiệt độ thấp hơn có thể gây đau.

Phải áp dụng các qui tắc sau đây. Không có qui tắc nào trong số này có thê loại trừ tất cả các nguy cơ tai biến (đặc biệt là tai biến co giật hoặc tai biến tim); mặc dù vậy, chúng có thể làm giảm tần suất và độ nặng của những tai biến trên.

Nên cẩn thận hút bơm tiêm trước và trong khi tiêm để đề phòng tiêm vào mạch máu.

Liều chính phải được tiêm chậm trong khi vừa theo dõi sát các chức năng sống của bệnh nhân vừa nói chuyện với họ. Nếu xảy ra các triệu chứng ngộ độc phải ngừng tiêm ngay.

Trong trường hợp tiêm một hỗn hợp thuốc tê, phải lưu ý đến nguy cơ gây độc của tổng liều được tiêm và phải triệt để áp dụng qui tắc độc tính tích lũy của hỗn hợp.

Không được sử dụng lại lọ thuốc sau khi đã mở.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tiền sử quá mẫn với thuốc tê loại amid

Gây tê vùng đường tĩnh mạch

Các chống chỉ định chung của gây tê tủy sống bao gồm:

Bệnh nhân từ chối

Giảm thể tích tuần hoàn, các tình trạng huyết động học không ổn định

Nhiễm khuẩn huyệt, nhiễm khuẩn gân khu vực chọc

Rối loạn đông máu

Suy tim, khi cần phong bề kéo dài

Viêm ngoài màng tim co thắt

Tăng áp lực nội sọ

Bệnh lý rễ thần kinh không kiểm soát, bệnh thần kinh ngoại vi không kiểm soát

Cảnh báo

Thuốc này chỉ dùng theo sự kê đơn của bác sĩ.

Vận động viên cần được báo trước rằng sản phẩm này chứa một hoạt chất có thể cho kết quả phản ứng dương tính khi xét nghiệm chống doping.

Thuốc này có chứa natri. Nồng độ natri trong mỗi ống thấp hơn 1 mmol nên xem như không đáng kẻ.

Thận trong khi dùng

Thận trọng chung

Phải có đường truyền tĩnh mạch trên bệnh nhân trước khi tiêm thuốc phong bế thần kinh ngoại biên hoặc trung ương hoặc tiêm thấm lớp với những liều lớn.

Việc sử dụng bupivacain đòi hỏi phải bảo đảm không tiêm vào mạch máu. Có thể thấy nồng độ độc trong máu sau khí sơ ý tiêm vào mạch máu, quá liều hoặc sự hấp thu nhanh ở vùng có nhiều mạch máu. Những nồng độ này có thể gây ra các phản ứng bất lợi nghiêm trọng, đặc biệt là các tai biến thần kinh và tim.

Như tất cả các thuốc tê khác, có những qui tắc đối với việc sử dụng bupivacain, để giảm thiểu sự xuất hiện các nồng độ độc. Không có qui tắc nào trong số này có thể loại trừ hoàn toàn một biến cố bất lợi có thể có; mặc dù vậy, chúng cho phép giảm tần suất và độ nặng của các biến cố bất lợi.

Hơn nữa, bupivacain chỉ nên sử dụng bởi hoặc dưới sự giám sát của những bác sĩ có kinh nghiệm về kỹ thuật gây tê cục bộ hoặc gây tê vùng. Các dụng cụ và thuốc men cần thiết cho các biện pháp theo dõi và xử trí cấp cứu phải có sẵn để dùng ngay. Trang thiết bị hồi sức tích cực nhất thiết phải bao gồm thuốc chống co giật (thiopental, benzodiazepin), thuốc vận mạch, atropin, dụng cụ đặt nội khí quản và cung cấp oxy cho bệnh nhân và máy phá rung. Sau cùng, cần có máy theo dõi tim mạch và cho phép theo dõi huyết áp liên tục.

Thận trọng liên quan với phương pháp vô cảm

Trong gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống, bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn (bất kể nguyên nhân của giảm thể tích tuần hoàn) có thể bị hạ huyết áp đột ngột, trầm trọng và chậm nhịp tim độc lập với loại thuốc tê được dùng. Vì vậy, phải phòng ngừa giảm thẻ tích tuần hoàn. Các trường hợp hạ huyết áp cần được điều trị với thuốc vận mạch và/hoặc bồi hoàn thể tích tuần hoàn.

Theo dõi sự xuất hiện tụ máu trong giai đoạn sau gây tê, sau khi phong bế thần kinh ngoại biên hoặc gây tê tiêm thấm trên bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông với mục đích điều trị hoặc dự phòng. Cùng với những lý do ấy, bệnh nhân đang điều trị với những thuốc có thể làm giảm kết tập tiểu cầu (aspirin,ticlopidin, v.v...), bệnh nhân bị giảm tiểu cầu nặng hoặc nói một cách tổng quát, bệnh nhân có các bất thường về cầm máu cần được theo dõi sát.

Sơ ý tiêm vào mạch máu, ngay cả ở liều thấp, có thể gây độc tính não.

Trong trường hợp bệnh nhân được giữ ở tư thế Trendelenburg kéo dài quá lâu, phong bế có thể lan rộng lên cổ.

Thận trọng liên quan với độc tính tim của bupivacain

Phải tuân thủ những hướng dẫn về cách dùng, đặc biệt là để đề phòng nguy cơ nồng độ quá cao trong huyết tương, vốn có thể gây loạn nhịp thất nặng: xoắn đỉnh, và nhịp nhanh thất có thể dẫn đến rung thất rồi vô tâm thu.

Bệnh nhân đang có các rối loạn dẫn truyền ở tâm thất, ví dụ phức bộ QRS giãn rộng, cần được chú ý theo dõi đặc biệt.

Nên thận trọng khi dùng bupivacain trên bệnh nhân có khoảng QT dài vì thuốc kéo dài thời kỳ trơ tuyệt đối.

Mặc dù ở liều được khuyến nghị, bupivacain không có bất kỳ ảnh hưởng nào trên sự dẫn truyền nhĩ - thất nhưng vì nguy cơ chậm nhịp tim trong trường hợp vô ý quá liều, cần đặc biệt chú ý theo dõi ECG của bệnh nhân có block nhĩ - thất hoàn toàn nhưng không có máy tạo nhịp và đang được dùng bupivacain.

Với bupivacain và khác với đa số các loại thuốc tê khác, các dấu hiệu của độc tính tim có thể xảy ra cùng lúc với các dấu hiệu độc tính thần kinh, đặc biệt là ở trẻ em.

Các thận trọng khác trên môt số nhóm bệnh nhân

Suy gan: Vì bupivacain được chuyển hóa ở gan, cần giảm liều trên bệnh nhân suy gan nặng và phải theo dõi chặt liều tiêm lặp lại, nếu có thể, trên những bệnh nhân này để đề phòng quá liều. Cũng với lý do ấy, nên thận trọng khi dùng bupivacain khi có bất kỳ rối loạn nào (sốc, suy tim) hoặc khi dùng một điều trị đồng thời (thuốc chẹn bêta) ẩn chứa nguy cơ giảm lưu lượng máu ở gan.

Người cao tuổi: Do giảm thanh thải bupivacain ở người cao tuổi, cần thận trọng trong trường hợp tiêm lặp lai để đề phòng độc tính cấp do tích lũy thuốc.

Thiếu Oxy va tăng kali-máu làm tăng nguy cơ độc tính tim của bupivacain và có thể cần phải chỉnh liều. Tình trạng nhiễm toan làm tăng tỉ lệ bupivacain không kết gắn và vì vậy có thể làm tăng độc tính thần kinh và tim. Tương tự, bệnh nhân suy thận nặng sẽ có nguy cơ tăng độc tính của bupivacain vì nhiễm toan do suy thận gây ra.

Phong bề tủy sống thất bại

Thất bại phong bế tủy sống là tình trạng thường gặp với thuốc tê và có thể liên quan đến những vấn đề khi chọc dò tủy sống; Những sai sót trong việc chuẩn bị và tiêm dung dịch thuốc tê; Thuốc không lan tỏa thỏa đáng trong dịch não tủy; Thuốc không có tác động trên mô thần kinh; Và những khó khăn liên quan với việc quản lý bệnh nhân.

TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ CÁC DẠNG TƯƠNG TÁC KHÁC

Nên thận trọng khi dùng bupivacain trên bệnh nhân đang dùng thuộc chống loạn nhịp có hoạt tính gây tê như lidocain và aprindin, vì các tác dụng độc có tính chát cộng lực.

SỬ DỤNG CHO PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ

Phụ nữ có thai

Nghiên cứu trên động vật không cho thấy bất kỳ tác dụng sinh quái thai nào nhưng cho thấy độc tính đối với bào thai.

Trong thực hành lâm sàng, hiện không có đủ dữ liệu liên quan để đánh giá tác dụng gây dị dạng của bupivacain khi dùng trong ba tháng đầu thai kỳ.

Do vậy, cách phòng ngừa tốt nhất là không nên dùng bupivacain trong ba tháng đầu thai kỳ.

Tuy vậy, khi sử dụng bupivacain trong sản khoa ở cuối thai kỳ hoặc khi sinh, không có tác dụng độc cho thai nào được báo cáo.

Nuôi con bằng sữa mẹ

Như tất cả các thuốc gây tê khác, bupivacain được bài tiết trong sữa mẹ. Tuy nhiên, vì lượng thuốc trong sữa mẹ khá thấp, nên có thể cho con bú mẹ sau khi gây tê vùng.

Thuốc có thể làm thay đổi khả năng phản xạ ở người lái xe hay vận hành máy móc.

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Các tác dụng không mong muốn liên quan với thuốc tê rất hiếm gặp khi không có quá liều, sự hấp thu toàn thân nhanh một cách bất thường hoặc sơ ý tiêm vào mạch máu; Trong những trường hợp như vậy, tác dụng ngoại ý có thể rất nghiêm trọng, đặc biệt là về chức năng tim và thần kinh.

Khi không có nồng độ cao một cách bắt thường trong huyết tương, tỉ lệ tác dụng không mong muốn của bupivacain tương tự như các thuốc tê khác thuộc loại amid có thời gian tác động dài.

Những tác dụng không mong muốn nói trên được trình bày trong bảng dưới đây.

Rất hay gặp (>1/10)	Rối loạn mạch máu: Hạ huyết áp Rối loạn tiêu hóa: Buồn nôn
Hay gặp (>1/100)	Rối loạn thần kinh: Nhức đầu do chọc dò tủy sống, dị cảm Rối loạn tai và mê đạo: Chóng mặt Rối loạn tim: Nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh Rối loạn tiêu hóa: Ói mửa Rối loạn thận và đường tiểu: Bí tiểu Rối loạn và tình trạng tại chỗ tiêm: tăng thân nhiệt
Ít gặp (>1/1000)	Rối loạn hệ thần kinh: giảm cảm giác
Hiếm gặp (>1/10000)	Rối loạn hệ miễn dịch: phản ứng dị ứng, sốc dị ứng Rối loạn mắt: lác mắt, song thị.

Những phản ứng bắt lợi do dùng thuốc có thể khó phân biệt với các ảnh hưởng sinh lý của phong bề thần kinh (ví dụ giảm huyết áp, nhịp tim chậm khi gây mê toàn thân), các biến cố do chọc kim trực tiếp (ví dụ tụ máu tủy sống) hoặc gián tiếp gây ra (ví dụ viêm màng não, áp-xe ngoài màng cứng) hoặc các biến cố do rò rỉ dịch não tủy (ví dụ nhức đầu do tư thế chọc dò).

Khi gây tê tủy sống, nhức đầu ở bệnh nhân trẻ thường chóng khỏi hơn, có thể phòng tránh bằng cách dùng kim tiêm số 25.

Ngoài ra, những biến chứng thần kinh sau đây có thể hồi phục chậm, không hoàn toàn hoặc không hồi phục, sau khi gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống:

Bệnh lý rễ thần kinh dai dẳng.

Bệnh lý dây thần kinh ngoại biên.

Liệt hai chi dưới.

Hội chứng đuôi ngựa bán phần hoặc toàn phần với biểu hiện bí tiểu, đại tiện và tiểu tiện mất tự chủ, mất cảm giác đáy chậu và chức năng tình dục, mất cảm giác dai dẳng, dị cảm, yếu cơ, liệt chi dưới và mất kiểm soát cơ vòng. Tất cả đều có sự hồi phục chậm, không hoàn toàn hoặc không hồi phục.

Tụ máu dưới màng cứng trong sọ.

ĐẶC TÍNH DƯỢC LỰC HỌC

Bupivacain thuộc nhóm thuốc tê loại amid.

Dung dịch bupivacain gây tê tủy sống có tỉ trọng là 1,026 ở 20°C và 1,020 ở 37°C.

Mức phong bế cảm giác đạt được sau khi gây tê tủy sống với bupivacain bắt đầu sau 5 phút và đạt cực đại sau 20 phút.

Thời gian phong bế cảm giác và vận động phụ thuộc vào tư thế ban đầu của bệnh nhân và liều dùng. Vì vậy, sử dung 3 ml khi bệnh nhân được giữ & tư thế ngồi trong 2 phút, độ dài thời gian phong bế ở T10 - T12 là từ 2 giờ đến 2 giờ 30 phút.

Phong bế vận động xảy ra song song với phong bề cảm giác, sự thư giãn cơ bụng kéo dài khoảng 1 giờ và từ 2 đến 2 giờ 30 phút. Đối với chỉ dưới, thời gian này cũng phụ thuộc tư thế ban đầu và liều dùng.

ĐẶC TÍNH DƯỢC ĐỘNG HỌC

Hấp thu

Sự hấp thu và khuếch tán bupivacain tùy thuộc vào nhiều thông số:

Kiểu tiêm.

Thể trạng của bệnh nhân.

Nồng độ, tổng liều được tiêm.

Đặc điểm lý - hóa của thuốc tê: độ hòa tan trong lipid cao (Ưu tiên kết gắn với các mô giàu lipid: tim, phổi, não); pKa = 8,1; pH = 7,4; 83% lượng thuốc tê không kết gắn được tìm thấy ở dạng ion-hóa.

Phân bố

Tỉ lệ kết gắn với protein huyết tương (chủ yếu là alpha-1 glucoprotein) rất cao và đạt đến 95% ở liều điều trị tiêu chuẩn.

Thời gian bán phân bố trong mô vào khoảng 30 phút, trong khi thể tích phân bố là 72 lít.

Thuốc này đi qua hàng rào nhau thai: tỉ số trong máu thai nh/máu mẹ vào khoảng 1/3.

Thải trừ

Bupivacain được chuyển hóa phần lớn ở gan thông qua sự thoái giáng bởi hệ thống mono – oxygenase phụ thuộc vào cytochrome P450. Hầu như tắt cả bupivacain đã tiêm được thải trừ dưới dạng các chất chuyển hóa. Chất chuyển hóa chính là 2,6 pipecoloxylidin. Không có chất chuyển hóa nào của bupivacain có hoạt tính hoặc độc tính ở các nồng độ quan sát thấy trong huyết tương.

Khoảng 5 đến 10% liều thuốc được thải trừ trong nước tiểu dưới dạng có hoạt tính.

Thời gian bán thải biểu kiến là 3 giờ 30 phút.

Nông độ trong huyết tương

Sau khi gây tê tủy sống với những liều rất nhỏ, nồng độ trong huyết tương rất thấp.

Nồng đô trong huyết tương để xảy ra các dấu hiêu đầu tiên của độc tính thần kinh và tim là 1.6 g/ml.

QUÁ LIỀU

Tiêm một lượng lớn bupivacain vào dịch não tủy có thể gây phong bề lan rộng có khả năng dẫn đến phong bề toàn bộ tủy sống.

Quá liều, sơ ý tiêm vào mạch máu, hấp thu thuốc nhanh bất thường hoặc tích lũy thuốc do thải trừ chậm có thể làm tăng nồng độ bupivacain trong huyết tương; gây ra các dấu hiệu độc tính cấp, có thể dẫn đến các tác dụng không mong muốn rất nghiêm trọng. Những phản ứng độc như thế liên quan đến hệ thần kinh trung ương và tim mạch.

Với thuốc tê nói chung, các dấu hiệu độc tính thần kinh xuất hiện trước các dấu hiệu độc tính tim; tuy nhiên, do tính chất độc tính tim đặc hiệu của bupivacain và do sự sử dụng phối hợp tương đối phổ biến giữa gây tê và an thần hoặc gây mê, đặc biệt là ở trẻ em, có thể quan sát thấy các dấu hiệu độc tính tim xảy ra cùng lúc (hoặc trước) các dấu hiệu độc tính thần kinh. Nồng độ bupivacain trong máu tĩnh mạch để có thể xảy ra những dấu hiệu đầu tiên của độc tính tim và thần kinh là 1,6 µg/m.

Những ảnh hưởng này như sau

Độc tính hệ thần kinh trung ương

Đây là một phản ứng phụ thuộc chặt chẽ vào liều dùng, gồm các dấu hiệu và triệu chứng của tăng độ nặng. Ban đầu, các triệu chứng được nhận thấy là bứt rứt, sợ hãi, nói nhiều, ngáp, cảm giác say, tê quanh miệng, tê lưỡi, ù tai, và nhạy âm thanh. Không nên nhầm lẫn những dấu hiệu báo động này với hành vi căng thẳng thần kinh. Rồi loạn thị giác và máy cơ hoặc co cơ là những dấu hiệu nghiêm trọng hơn, có thể xảy ra trước khi co giật toàn thân. Tiếp theo, là mất tri giác và động kinh co giật có thể xảy ra kéo dài từ vài giây đến vài phút. Thiếu oxy và tăng carbon dioxid nhanh chóng xảy ra trong trường hợp động kinh co giật do hệ quả của tăng hoạt động cơ và rối loạn hô hấp. Có thể xảy ra ngưng thở trong trường hợp nặng.

Độc tính tim mạch

Bupivacain có độc tính tim mạch đặc hiệu. Tăng nồng độ trong huyết tương có thể gây rối loạn nhịp thất nghiêm trọng như xoắn đỉnh, và nhịp nhanh thất dẫn đến rung that và vô tâm thu do phân ly điện-cơ.

Tăng nồng độ trong huyết tương cũng có thể gây chậm nhịp tim và rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất; về mặt huyết động học, cũng có thể thấy giảm tính co thắt của tim với hạ huyết áp. Tất cả những rối loạn này đều có thể dẫn đến ngừng tim.

Điều trị

Cần có sẵn thuốc cấp cứu và dụng cụ chăm sóc tích cực để dùng ngay.

Nếu các dấu hiệu độc tính toàn thân cấp tính xảy ra trong khi tiêm thuốc tê, phải ngừng tiêm ngay.

Phải lập tức cho bệnh nhân thở oxy tinh khiết qua mặt nạ; đôi khi có thể đủ để chặn đứng co giật. Cũng cần bảo đảm rằng đường thở thông thoáng.

Nếu không hết co giật trong vòng 15-20 giây, cần tiêm thuốc chống co giật bằng đường tĩnh mạch như thiopental (1 - 4 mg/kg) hoặc benzodiazepin (diazepam 0,1 mg/kg hoặc midazolam 0,05 mg/kg); nên dùng succinylcholin để tạo thuận lợi cho việc đặt nội khí quản trong trường hợp co giật kháng trị.

Suy tuần hoàn được điều trị với adrenalin ở liều bolus 5-10 g/kg, không nên vượt quá liều này để tránh gây nhịp tim nhanh hoặc rung thất.

Các rối loạn nhịp thất được điều trị bằng máy phá rung.

Cần thực hiện các biện pháp cần thiết để chống nhiễm toan hô hấp và chuyển hóa, và chống thiếu ôxy để tránh diễn biến nặng của các dấu hiệu độc tính.

Nên theo dõi kéo dài vì bupivacain kết gắn rộng rãi trong các mô.

ĐIỀU KIỆN BẢO QUẢN

Bảo quản ở nhiệt độ dưới 30°C.

HẠN DÙNG

2 năm kể từ ngày sản xuất.

NHÀ SẢN XUẤT

Sản xuất và đóng gói bởi: DELPHARM TOURS

Rue Paul Langevin 37170 Chambray Les Tours, Pháp.

Xuất xưởng bởi: