Thuốc chống đông

Các thuốc chống đông máu được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm thuốc chống đông máu cũ (heparin, warfarin…) thường được sử dụng qua đường tiêm truyền tĩnh mạch.

- Nhóm thuốc chống đông máu mới (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban) thường được sử dụng qua đường uống nên còn được gọi là thuốc chống đông máu đường uống mới (NOAs: New oral anticoagulants).

1. Heparin

Trong thực tế điều trị hiện nay có 2 loại heparin: heparin thường (trọng lượng phân tử trung bình 12.000 - 15.000) và heparin trọng lượng phân tử thấp (trọng lượng trung bình 5.000).

Đường dùng: Heparin không hấp thu qua đường uống và bị phân hủy ở đường tiêu hóa. Do vậy các heparin phải tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, không tiêm bắp.

Cơ chế và tác dụng chống đông máu: Heparin có tác dụng chống đông máu nhanh cả bên trong và ngoài cơ thể. Tác dụng của heparin tùy thuộc vào chiều dài chuỗi polysaccharid, tức là phụ thuộc vào trọng lượng phân tử heparin.

Ứng dụng lâm sàng: Heparin được dùng dự phòng và điều trị các bệnh do huyết khối: dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu; điều trị thuyên tắc do huyết khối; dự phòng thành lập cục máu đông trong chạy thận nhân tạo; kết hợp trong điều trị hội chứng mạch vành cấp.

Heparin trọng lượng phân tử thấp: Mặc dù heparin thường là một thuốc đã được sử dụng từ lâu và có ưu điểm là giá thành rẻ. Nhưng hiện nay, nó đã dần được thay thế bằng các heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin, nadroparin) trong một số trường hợp do những ưu điểm nổi bật của chúng. Enoxaparin tiện dụng hơn do có thể tiêm dưới da, trong khi heparin thường phải tiêm tĩnh mạch; thời gian bán thải của enoxaparin dài hơn heparin thường 2 - 3 lần nên chỉ cần dùng 1 lần/ngày. Enoxaparin tác dụng chọn lọc lên yếu tố xa nên tác dụng ổn định, có thể dùng liều cố định theo cân nặng; còn heparin thường phải điều chỉnh liều theo tác dụng chống đông. Hơn nữa, hiệu quả của enoxaparin bằng hoặc hơn heparin thường, mà tác dụng phụ như chảy máu hay giảm tiểu cầu cũng ít gặp hơn.

2. Thuốc kháng vitamin K

Nguồn gốc: Là chất chống đông máu tổng hợp, dẫn xuất của coumarin (Coumadin, Sintrom) và indandion (Pindione, Prerviscan).

Đường dùng: Là thuốc chống đông máu đường uống, thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa nhưng tác động chậm, chỉ có tác động sau khi uống 48 - 120 giờ.

Cơ chế và tác dụng chống đông máu: Do thuốc có cấu trúc gần giống vitamin K nên cản trở việc khử vitamin K - epoxid thành vitamin K trong tế bào gan, là một chất cần cho việc tổng hợp các yếu tố đông máu.

Ứng dụng lâm sàng: Thuốc kháng vitamin K được dùng để điều trị tiếp theo heparin khi cần điều trị kháng đông kéo dài.

3. Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Đường dùng: Nhóm này gồm các thuốc dùng theo đường uống.

Cơ chế tác dụng: Thuốc ngăn ngừa sự hình thành nút chặn tiểu cầu nên có tác dụng chống đông máu từ giai đoạn cầm máu sơ cấp.

Có 5 nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu chính được sử dụng trên lâm sàng hiện nay:

Aspirin là thuốc kinh điển có tác dụng giảm đau, hạ sốt, chống viêm nhưng nhiều năm gần đây, nó được dùng như một thuốc chống kết tập tiểu cầu với liều thấp 100 mg/ngày.
Clopidogrel (Plavix) là dẫn xuất thienopyridin đã được chứng minh trên số lượng lớn bệnh nhân có hiệu quả và độ an toàn cao trong phòng ngừa các biến cố huyết khối ở động mạch.
Ticlopidin (Ticlid) có cấu trúc hóa học tương tự như clopidogrel, do đó có cơ chế tác dụng giống clopidogrel. Về hiệu quả điều trị, 2 thuốc này là tương tự nhau, nhưng ticlopidin kém an toàn hơn vì tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn là giảm bạch cầu hạt cao 3,2% (trong khi clopidogrel chỉ là 0,15%, aspirin là 0,21%).
Dipyridamol (Agrenox, Persantin) có cơ chế tác dụng chưa rõ ràng hay được sử dụng phối hợp với aspirin.
Và cuối cùng là Trifusal (Disgren), một chất thuộc nhóm salicylat có cấu trúc gần giống aspirin. Thuốc có tác dụng chọn lọc trên cyclooxygenase của tiểu cầu, do đó ức chế sự tạo thành thromboxan A2, là chất gây kết tập tiểu cầu mạnh nhất. Có nghiên cứu chỉ ra rằng thuốc có hiệu quả tương đương aspirin trong phòng ngừa các biến cố do huyết khối động mạch và tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ chảy máu nặng thấp hơn.

Ứng dụng lâm sàng: Các thuốc chống kết tập tiểu cầu được dùng để phòng ngừa dài hạn các biến cố do huyết khối động mạch ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, tai biến mạch máu não. Thuốc cũng được sử dụng với những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp.

4. Các điểm quan trọng

Nếu quá liều sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu

Nếu liều quá thấp sẽ làm tăng nguy cơ huyết khối hoặc tai biến mạch máu não ở các bệnh nhân bị rung nhĩ.

Cần cẩn trọng khi sử dụng thuốc chống đông ở các bệnh nhân trên 75 tuổi do nguy cơ xuất huyết cao hơn trên nhóm bệnh nhân này. Cần đánh giá thường xuyên nguy cơ xuất huyết trước và trong khi điều trị.

Cần thận trọng với các tương tác thuốc khi phối hợp với thuốc chống đông máu: Aspirin làm gia tăng nguy cơ xuất huyết ở người đang sử dụng thuốc chống đông heparin. Vitamin E sẽ làm gia tăng nguy cơ xuất huyết khi kết hợp với warfarin…

5. Thuốc kháng đông trong phác đồ điều trị Covid cập nhật đến tháng 8/2021

2 loại thuốc kháng đông dạng uống được bổ sung là Apixaban (Liều lượng: 2,5 mg, uống 2 lần/ngày) và Dabigatran (Liều lượng: 220mg, uống 1 lần/ngày).

Apixaban là một loại thuốc chống đông máu hoạt động bằng cách ngăn chặn một số protein đông máu. Tại Hoa Kỳ, Apixaban cũng được chấp thuận để điều trị một số bệnh do máu đông (huyết khối tĩnh mạch sâu- DVT, thuyên tắc phổi-PE) và để ngăn chúng hình thành trở lại.

Dabigatran là thuốc chống đông ức chế thrombin trực tiếp.Thuốc thường dùng để phòng ngừa tai biến huyết khối tĩnh mạch ở người lớn phẫu thuật thay thế toàn phần khớp háng hoặc khớp gối.