✴️ Chẩn đoán và điều trị sa sút trí tuệ (P1)
ĐẠI CƯƠNG
Già hoá dân số là hiện tượng mang tính toàn cầu. Ở Việt Nam, già hoá dân số đang diễn ra nhanh chóng. Theo số liệu Tổng điều tra dân số năm 2009, Việt Nam có 7,7 triệu người già (> 60 tuổi), chiếm hơn 9% tổng dân số. Tuổi thọ trung bình là 72,8 (nam là 70,2 và nữ là 75,6). Trong số người già thì nhóm tuổi >80 tăng nhanh nhất. Hiện tại chiếm 14% tổng số người già.
Do già hoá dân số nên mô hình bệnh tật cũng thay đổi, với sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh mạn tính, các bệnh thoái hoá, trong đó có sa sút trí tuệ (SSTT).
SSTT là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân gây nên, có đặc điểm:
Giảm trí nhớ ngắn hạn, và ít nhất có giảm một trong các lĩnh vực nhận thức sau:
Thất ngôn – Giảm ngôn ngữ.
Thất dụng – Giảm trí nhớ vận động.
Mất nhận biết – Giảm trí nhớ cảm giác.
Giảm khả năng tổng hợp, suy luận/giảm chức năng điều hành.
Giảm hoạt động xã hội và /hoặc nghề nghiệp.
Không giải thích được bằng các bệnh khác.
Sự thường gặp:
SSTT là bệnh rất thường gặp ở người cao tuổi. Khoảng 6-10% người trên 60 tuổi mắc SSTT. Trên toàn thế giới có khoảng 24,3 triệu người mắc SSTT (số liệu năm 2001). Cứ sau mỗi 20 năm, số người mắc SSTT lại tăng lên gấp đôi, từ 42,3 triệu (năm 2020) lên 81,1 triệu (năm 2040).
Tỷ lệ mắc mới SSTT cũng tăng nhanh, từ 0,2-0,5 % ở tuổi 60, tăng lên 4-11% ở tuổi 85.
Nghiên cứu của Bệnh viện Lão khoa Trung ương cho thấy, 4,6 % người già (>60 tuổi) mắc SSTT. Trung bình cứ sau mỗi 5 năm, tỷ lệ này lại tăng gần gấp đôi.
CĂN NGUYÊN
SSTT là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân gây nên.
Các thể sa sút trí tuệ thường gặp
Bệnh Alzheimer và SSTT thể Lewy (50-75%).
SSTT do mạch máu (15-20%).
SSTT liên quan đến rượu.
Ở người dưới 65 tuổi, SSTT thuỳ trán –thái dương có thể chiếm 50% tất cả các SSTT.
SSTT do HIV là thể SSTT thường gặp nhất ở người <55 tuổi.
Các thể sa sút trí tuệ ít gặp
SSTT do thoái hoá tiên phát.
SSTT thể Lewy lan toả (7-26% của SSTT).
SSTT thuỳ trán-thái dương (bệnh Pick, bệnh Huntington…).
Các bệnh thần kinh phối hợp với SSTT.
SSTT trong bệnh Parkinson, u não, chấn thương sọ não, máu tụ dưới màng cứng, bệnh mất myeline.
Các nguyên nhân nhiễm trùng.
Giang mai thần kinh, bệnh Lyme.
SSTT sau viêm não (đặc biệt là do herpes).
Viêm não do virus, ký sinh trùng, vi khuẩn và nấm.
Nhiễm trùng cơ hội hoặc áp xe não.
Các nguyên nhân nội khoa.
Bệnh tuyến giáp và thượng thận.
Thiếu vitamin (thiamin, niacin, B12).
Bệnh chuyển hoá (bệnh não do gan, SSTT sau lọc máu…).
Các thuốc (an thần, chống THA, thuốc ngủ, kháng cholinergic).
Bệnh Whipple, sarcoidosis, bệnh Wilson.
Ngộ độc kim loại nặng.
Sa sút trí tuệ tiến triển nhanh
Viêm não Hashimoto (có thể điều trị bằng steroid).
Các hội chứng thoái hoá tiểu não.
Bệnh não dạng xốp.
Hội chứng cận ung thư.
Viêm não do virus.
Một số rất ít bệnh Alzheimer, SSTT thể Lewy, SSTT thuỳ trán-thái dương.
GIẢI PHẪU BỆNH
Bệnh Alzheimer
Các mảng viêm thần kinh (Neuritic plaques): nằm ngoài tế bào, do sự lắng đọng bất thường của các đoạn bêta amyloid không hoà tan.
Đám rối tơ thần kinh (Neurofibrillary tangles): nằm trong tế bào, do rối loạn phức hợp vi ống và protein tau (protein tau bị phosphoryl hoá quá mức).
Thoái hoá hệ cholinergic: và giảm đáng kể các tế bào thần kinh ở một số vùng não (như các hạch nền Meynert).
Thoái hoá thường bắt đầu ở vỏ não cạnh hồi hải mã về sau xuất hiện ở các cấu trúc limbic khác.
Các bệnh thể Lewy
Thể Lewy có dạng hình cầu đồng tâm, nằm trong các không bào (các chất vùi trong bào tương bắt mầu a xít).
Các thể Lewy thấy trong các tế bào thần kinh ở vỏ não, não giữa và thân ở những bệnh nhân Parkinson vô căn, bệnh Alzheimer và đặc biệt là SSTT thể Lewy.
Thành phần cấu trúc chính là alpha-synuclein.
YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA SA SÚT TRÍ TUỆ
Yếu tố nguy cơ của bệnh Alzheimer
Tuổi.
Tiền sử gia đình.
Hội chứng Down (ba nhiễm sắc thể 21).
Chấn thương sọ não (đặc biệt giai đoạn cuối đời).
Giới nữ.
Chủng tộc (người da trắng có nguy cơ thấp nhất).
Trầm cảm xuất hiện muộn (sau tuổi 65).
Suy giảm nhận thức nhẹ (Mild Cognitive Impairment (MCI)).
Các yếu tố nguy cơ khác của sa sút trí tuệ
Bệnh mạch não (và các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp) phối hợp với tăng nguy cơ SSTT do mạch máu.
Trầm cảm nặng tái phát nhiều lần làm tăng nguy cơ SSTT nói chung.
Cường giáp tiền lâm sàng (đặc biệt khi có kháng thể kháng giáp).
Yếu tố di truyền
Nhiễm sắc thể 19: Tính trạng lặn - Apolipoprotein E-4 allele gây SSTT khởi phát muộn (không liên quan với người không phải là da trắng).
Nhiễm sắc thể 1, 14, 21: đột biến trội phối hợp với các trường hợp SSTT khởi phát sớm/có tính chất gia đình, liên quan đến gien sinh amyloid.
Yếu tố bảo vệ chống lại bệnh Alzheimer
Học vấn.
Các thuốc chống viêm (làm giảm sản xuất amyloid).
Điều trị thay thế Estrogen (+/-).
APO E-3.
Vitamin E và các chất antioxidant khác.
Giảm homocysteine máu.
Sử dụng các thuốc nhóm statin.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Bao giờ cũng có rối loạn nhận thức và giảm hoạt động chức năng.
Thường có giảm thị giác không gian và rối loạn hành vi.
Các triệu chứng đặc hiệu thay đổi theo type SSTT.
GIẢM TRÍ NHỚ
Giảm khả năng học và lưu giữ thông tin mới (lặp đi lặp lại các hội thoại).
Giảm khả năng lấy lại thông tin (không thể nhớ tên, nhớ danh sách từ).
Giảm nhớ sự kiện cá nhân (quên đồ vật).
Trí nhớ khai báo (ngữ nghĩa) bị nặng hơn trí nhớ thủ tục.
GIẢM NGÔN NGỮ
Không nhớ được danh sách từ (đặc biệt trong bệnh Alzheimer).
Khó khăn khi tìm từ (định danh).
Giảm nói lưu loát từ.
Không nói được những câu phức tạp.
Khả năng hiểu khi nghe người khác nói còn tương đối tốt (có thể hiểu được những hướng dẫn).
GIẢM THỊ GIÁC KHÔNG GIAN (VISUOSPATIAL IMPAIRMENTS)
Giảm nhận biết hình ảnh (không nhận ra khuôn mặt người quen).
Giảm khả năng định hướng không gian (lạc ở những nơi quen thuộc, không vẽ được các hình theo không gian 3 chiều).
GIẢM CHỨC NĂNG ĐIỀU HÀNH
Giảm khả năng lên kế hoạch, dự đoán, liên hệ, trừu tượng hoá : trắc nghiệm thuỳ trán.
Tiếp nhận và sử lý nhiều thông tin để đưa ra quyết định (trắc nghiệm nối điểm phần B).
Giảm chức năng điều hành thường là biểu hiện đầu tiên được ghi nhận ở những người thông minh, có học vấn cao.
Giảm rõ chức năng điều hành thường thấy trong SSTT thuỳ trán-thái dương trước khi xuất hiện suy giảm trí nhớ.
GIẢM HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG
Thường bắt đầu bằng các hoạt động hàng ngày có sử dụng công cụ, dụng cụ (IADLs) (quản lý chi tiêu, lái xe, mua bán, làm việc, sử dụng thuốc, lên lịch hẹn).
Giai đoạn muộn có giảm các hoạt động cơ bản hàng ngày (ăn, chải chuốt, mặc quần áo, đi vệ sinh).
Tần xuất và kiểu biểu hiện giảm hoạt động chức năng thay đổi tuỳ từng cá nhân và thể bệnh.
Lưu ý: trong giai đoạn đầu của SSTT, không có sự tương quan rõ giữa giảm hoạt động hàng ngày và suy giảm nhận thức trên các trắc nghiệm có thể không tương quan rõ.
Các rối loạn về hành vi
Hầu như bao giờ cũng gặp và thường là mục tiêu chính của điều trị. Không có khả năng kiểm soát các triệu chứng này là lý do chính phải cho bệnh nhân vào trại dưỡng lão.
Thay đổi nhân cách xuất hiện sớm
Thụ động (thờ ơ, cách ly xã hội).
Mất kiềm chế (hành vi tình dục bất thường hoặc nói năng lung tung.
Tự cho mình là trung tâm (tính trẻ con, thiếu sự đại lượng).
Kích động rất thường gặp và thường nặng lên khi bệnh tiến triển.
Kích động về lời nói (25%).
Kích động về hành động (30%).
các hành vi không kích động như đi lang thang (25-50%).
Trầm cảm (40-50%)
Đặc biệt trong bệnh Alzheimer và SSTT do mạch máu.
Biểu hiện tâm thần
Hoang tưởng (30-60%): mất trộm, không chung thuỷ.
Rối loạn về tiếp nhận (20-40%) – thường là ảo giác thị giác, hay gặp trong SSTT thể Lewy.
Rối loạn giấc ngủ (>50%)
Mất ngủ, rối loạn chu kỳ thức – ngủ. Mất ngủ, đi lang thang và kích động là những lý do chính làm kiệt sức người chăm sóc.
TIẾN TRIỂN CỦA SA SÚT TRÍ TUỆ
Thường khởi đầu âm thầm.
Một số tự hồi phục hoặc hồi phục khi được điều trị (ví dụ bệnh tuyến giáp, thiếu B12).
Bệnh Alzheimer: tiến triển nặng dần, có thể dự đoán được. Điển hình, bệnh nhân trung bình sống được 4-10 năm sau khi được chẩn đoán và các triệu chứng thường bắt đầu khoảng 3-4 năm trước thời điểm được chẩn đoán.
SSTT do mạch máu: thường tiến triển theo hình bậc thang. Thời gian tiến triển thường ngắn hơn bệnh Alzheimer.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
