Chẩn đoán và điều trị sa sút trí tuệ (P2)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Hội chứng trí nhớ: giảm trí nhớ gần đơn độc.

Thất ngôn tiếp nhận: giảm chức năng nhận thức do không hiểu được ngôn ngữ.

Chậm phát triển tâm thần: khả năng trí tuệ suy giảm, nhưng không nhất thiết có giảm trí nhớ.

Giả SSTT (Hội chứng trầm cảm giả SSTT). Khoảng 50% bệnh nhân già có hội chứng trầm cảm giả SSTT sẽ phát triển thành SSTT thật sự trong vòng 3-5 năm.

Giảm nhận thức ở người già: Giảm trí nhớ tuổi già , quên lành tính ở người già hoặc suy giảm nhận thức nhẹ (MCI). Các triệu chứng không gây giảm hoạt động chức năng hàng ngày. Tuy nhiên, khoản 25-35% tiến triển thành SSTT trong vòng 18 tháng.

Sảng: giảm ý thức và sự chú ý. Thường thấy trong SSTT.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Nguồn. Hội tâm thần Hoa Kỳ: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.

Khai thác tiền sử

Khai thác tiền sử từ bệnh nhân và người chăm sóc. Cần tham khảo các tư liệu cũ như bệnh án, giấy ra viện, đơn thuốc, kết quả xét nghiệm hoặc thăm dò cũ.

Yêu cầu bệnh nhân và gia đình mang theo đơn thuốc cũ và tất các vỏ thuốc đang dùng, kể cả những thuốc không cần đơn và các thực phẩm chức năng.

Khi khai thác tiền sử, cần tập trung vào các biểu hiện suy giảm nhận thức, rối loạn về hành vi, cách tiến triển của triệu chứng, trình độ học vấn và nghề nghiệp.

Xác minh xem các triệu chứng khởi phát cấp, bán cấp hay từ từ. Nếu khởi phát cấp (tính bằng phút hoặc giờ) thì thường là sảng hơn là SSTT và cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân nhiễm trùng, ngộ độc/chuyển hóa, mạch máu, chấn thương, tâm thần hoặc các nguyên nhân phối hợp khác. Khởi phát bán cấp (vài ngày đến vài tuần) gặp trong các nguyên nhân nhiễm trùng, ngộ độc/chuyển hóa, hoặc nguyên nhân ung thư. Khởi phát từ từ (vài tháng đến vài năm) thường gặp trong SSTT do nguyên nhân thoái hóa.

Khám thực thể, bao gồm khám thần kinh

Khám thực thể một cách toàn diện, bao gồm cả khám thần kinh tìm các dấu hiệu của tai biến mạch máu não, Parkinson…

Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý

Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý cung cấp các bằng chứng khách quan giúp chẩn đoán SSTT, giúp phân biệt các thể SSTT cũng như theo dõi tiến triển của bệnh.

Các trắc nghiệm sàng lọc

Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu (MMSE: Mini-Mental State Examination ) (Folstein và cs. 1975): là trắc nghiệm sàng lọc SSTT được sử dụng rộng rãi nhất. Thời gian để làm trắc nghiệm này khoảng 7 phút. MMSE bao gồm các nhiệm vụ sau:

Xác định thời gian: (năm)(mùa)(ngày)(thứ)(tháng) – 5 điểm.

Xác định địa điểm: (nước)(bang)(thành phố)(bệnh viện)(tầng) – 5 điểm.

Nhắc lại từ: Đọc 3 từ, yêu cầu bệnh nhân nhắc lại. Mỗi từ trả lời đúng cho 1 điểm. Sau đó nhắc lại cả 3 từ cho đến khi bệnh nhân thuộc. Tính số lần phải nhắc và ghi lại. Bệnh nhân trả lời 2 lần giống nhau thì tính điểm, nhưng nếu nhắc tới 6 lần mà vẫn không nhớ được thì coi như không kiểm tra được khả năng nhớ lại muộn. Điểm tối đa là 3 điểm.

Làm phép tính 100 trừ dần đi 7: mỗi câu trả lời đúng cho 1 điểm. Sau 5 lần thì ngừng lại. Một cách khác là đọc ngược một từ gồm 5 chữ cái: mỗi câu trả lời đúng cho 1 điểm. Tổng điểm là 5 điểm

Yêu cầu bệnh nhân nhắc lại 3 từ vừa hỏi lúc nãy: mỗi câu trả lời đúng cho 1 điểm.

Tối đa 3 điểm.

Chỉ vào bút chì và đồng hồ đeo tay, yêu cầu bệnh nhân nói tên - 2 điểm.

Yêu cầu bệnh nhân nhắc lại câu “không, nếu, và hoặc nhưng”. Chỉ được nói một lần – 1 điểm.

Thực hiện một yêu cầu gồm 3 giai đoạn, “cầm tờ giấy bằng tay phải, gấp lại làm đôi và đặt xuống sàn nhà”. Mỗi phần trả lời đúng cho một điểm. Tối đa 3 điểm.

Đưa bệnh nhân một tờ giấy trên có viết “Hãy nhắm mắt”, yêu cầu bệnh nhân đọc và làm theo nội dung ghi trên giấy – 1 điểm.

Yêu cầu bệnh nhân viết một câu hoàn chỉnh. Câu phải có một danh từ và một động từ và phải có nghĩa – 1 điểm.

Yêu cầu bệnh nhân vẽ lại một hình (ví dụ hai hình 5 cạnh lồng nhau). Hình phải đủ 10 góc và có 2 chỗ cắt – 1 điểm.

Điểm tối đa của trắc nghiệm MMSE là 30 điểm. Dưới 24 điểm gợi ý SSTT. Với điểm ngưỡng là 24, MMSE có độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 82%. Tuy nhiên , trắc nghiệm này không nhạy với suy giảm nhận thức nhẹ (MCI), và bị ảnh hưởng bởi tuổi và trình độ học vấn, ngôn ngữ, vận động và thị lực.

Mini-Cog: Trắc nghiệm Mini-Cog bao gồm vẽ đồng hồ và nhắc lại 3 từ không liên quan (không có gợi ý)..Vẽ đồng hồ được xem là bình thường nếu tất cả các chữ số đúng vị trí và kim đồng hồ chỉ đúng. Cách cho điểm như sau:

Không nhắc lại được từ nào coi như SSTT.

Nhắc đúng cả 3 từ coi như không SSTT.

Nếu nhắc được 1-2 từ thì dựa vào kết quả vẽ đồng hồ (bất thường = SSTT; bình thường = không SSTT).

Ưu điểm của Mini-Cog là có độ nhạy cao dự đoán tình trạng SSTT, thời gian làm trắc nghiệm ngắn hơn so với MMSE, dễ quản lý, và giá trị chẩn đoán không phụ thuộc vào trình độ học vấn và ngôn ngữ. Mini-Cog có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như MMSE.

Các trắc nghiệm đánh giá nhận thực toàn diện

Khi các trắc nghiệm sàng lọc nghi ngờ SSTT, cần tiến hành các trắc nghiệm đánh giá sâu từng lĩnh vực nhận thức.

Sự chú ý

Trắc nghiệm đọc xuôi dẫy số (digit span forward).

Trắc nghiệm nối dẫy số-chữ (ví dụ Trail making Test – phần B).

Chức năng điều hành

Sử dụng các trắc nghiệm thần kinh tâm lý liên quan đến kỹ năng giải quyết vấn đề mới, ví dụ như trắc nghiệm xếp quân bài của Wiscosin, bộ trắc nghiệm thuỳ trán…

Trí nhớ

Trí nhớ là lĩnh vực nhận thức bị ảnh hưởng nhiều nhất trong SSTT. Có ba loại trí nhớ : trí nhớ tức thì (immediate memory), trí nhớ gần (recent memory) và trí nhớ xa (remote memory). Trong giai đoạn đầu của bệnh Alzheimer, bệnh nhân thường có giảm trí nhớ gần, tức là khả năng học thông tin mới. Để đánh giá trí nhớ, có thể sử dụng các trắc nghiệm thần kinh tâm lý như:

Nhớ danh sách từ : đọc 10 từ yêu cầu bệnh nhân nhắc lại ngay và nhắc lại sau năm phút.

Nhớ lại câu chuyện : Đọc một đoạn, yêu cầu bệnh nhân nhắc lại những ý chính (nhắc lại ngay và nhắc lại sau 5 phút).

Nhớ hình ảnh : cho xem 10 hình ảnh, yêu cầu bệnh nhân nhắc lại ngay và nhắc lại sau 5 phút.

Chức năng thị giác không gian

Chức năng kiến trúc thị giác (visuoconstructional functioning) thường được đánh giá trên lâm sàng sử dụng những hình vẽ chuẩn cho bệnh nhân vẽ lại (ví dụ đồng hồ, hình khối, hình chữ thập). Hình vẽ của bệnh nhân Alzheimer thường là đơn giản hoá quá mức, mất các góc, phối cảnh xa gần kém. Hơn nữa, cách bố trí và trình bày của họ thường thể hiện sự lên kế hoạch kém; điều này có thể phản ánh sự phối hợp giữa thiếu hụt về thị giác không gian với kỹ năng điều hành. Sự phối hợp này có thể dẫn đến những lỗi khác nhau khi bệnh nhân làm trắc nghiệm vẽ đồng hồ.

Một trong các trắc nghiệm được sử dụng phổ biến để đánh giá kiến trúc thị giác là dưới test xếp hình (Block Design subtest) trong trắc nghiệm Wechsler. Người khám yêu cầu bệnh nhân ghép các hình khối theo hình mẫu có sẵn.

Ngôn ngữ

Bệnh nhân SSTT thường có thể nói được công dụng của một vật nhưng không thể nói tên vật đó. Có thể đánh giá bằng trắc nghiệm gọi tên của Boston (Boston Naming Test).

Nói lưu loát (Verbal fluency), là khả năng nói các từ hoặc câu liên tục không bị gián đoạn. Các trắc nghiệm đánh giá nói lưu loát bao gồm nói lưu loát theo các ký tự hoặc âm vị: trong vòng một phút nói được càng nhiều từ bắt đầu bằng một ký tự nhất định . Hoặc nói lưu loát theo loại hoặc ngữ nghĩa: nói các từ thuộc một loại nhất định (ví dụ các con vật). Bệnh nhân Alzheimer thường giảm khả năng nói lưu loát.

Khả năng vận động

Mất dùng động tác (Apraxia) là mất khả năng thực hiện các động tác đòi hỏi kỹ năng phức tạp, không phải do những bất thường về vận động. Bệnh nhân không thực hiện được các động tác theo yêu cầu mà trước kia họ có thể thực hiện một cách tự phát và dễ dàng. Ngoài ra, họ có thể không thực hiện được một chuỗi động tác hướng tới một mục tiêu cụ thể. Mặc dù là một trong các biểu hiện của SSTT giai đoạn muộn, mất dùng động tác thường ít gặp trong bệnh Alzheimer giai đoạn sớm. Để đánh giá khả năng dùng động tác, người ta cho bệnh nhân làm các động tác thông thường (ví dụ đánh răng, chải đầu) theo mệnh lệnh bằng lời nói hoặc bắt chiếc động tác.

Đánh giá cá tính và cảm xúc

Các bộ trắc nghiệm như Beck Depression Inventory—II , Inventory of Depressive Symptomatology, và Quick Inventory of Depressive Symptomatology có thể được sử dụng để đánh giá các triệu chứng trầm cảm. Một số bộ trắc nghiệm khác như Geriatric Depression Scale và Cornell Scale for Depression in Dementia đã được phát triển để sử dụng ở người già..

Đánh giá khả năng hoạt động chức năng hàng ngày

Các trắc nghiệm thường dùng là thang điểm đánh giá hoạt động hàng ngày có sử dụng dụng cụ (Instrumental Activities of Daily Living Scale; Lawton và Brody), Independent Living Scales, và Daily Activities Questionnaire. Những trắc nghiệm này giành cho người nhà (hoặc người chăm sóc) báo cáo, hoặc yêu cầu bệnh nhân thực hiện các nhiệm vụ tương tự như hoạt động hàng ngày (ví dụ trang điểm, viết séc, quay số điện thoại).

CÁC THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM

Nhằm mục đích: (1) loại các bệnh khác ngoài SSTT, (2) Xác định các thể SSTT có thể hồi phục/có thể điều trị (khoảng 13%) và (3) Xác định các hội chứng SSTT đặc biệt.

Xét nghiệm máu: CTM, điện giải đồ, Ca++, glucose, ure/creatinin, T3, T4, TSH B12, folate. HIV, kim loại nặng (tuỳ trường hợp cụ thể).

Chọc dịch não tuỷ: khi nghi ngờ di căn ung thư, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, giang mai thần kinh, não úng thuỷ, viêm mạch và ở những trường hợp SSTT <55 tuổi hoặc SSTT tiến triển nhanh. Ngoài ra có thể định lượng beta amyloid, tau protein nếu có điều kiện.

CT hoặc MRI sọ não: nên chụp tất cả các trường hợp mới. Có thể thấy hình ảnh teo não toàn thể, giảm thể tích một số vùng não đặc trưng như hồi hải mã, tổn thương chất trắng dưới vỏ…Ngoài ra còn giúp loại trừ TBMMN, máu tụ ngoài màng cứng, u não…

Chụp hình não chức năng (SPECT, PET, MRS): để xác định type SSTT khi cần thiết.

Điện não đồ: có thể giúp phân biệt tình trạng sảng và SSTT.

ĐIỀU TRỊ

Các thuốc làm chậm tiến triển của bệnh

Thuốc ức chế acetylcholinesterase

Các thuốc kháng cholinesterase (bảng 2) có tác dụng cải thiện tốt nhất khả năng nhận thức trong bệnh Alzheimer. Các thuốc trong nhóm này gồm: donepezil (Aricept) năm 1997, rivastigmin (Exelon) năm 2000 và galantamine (Reminyl) năm 2001.

Cả bốn thuốc trên đều ức chế có hồi phục acetylcholinesterase. Rivastigmin còn ức chế có hồi phục butyrylcholinesterase; galantamin còn có tác dụng trong việc điều biến các thụ thể nicotinic. Tác dụng điều trị cũng như tác dụng phụ của tất cả các thuốc này rất giống nhau. Mặc dù hệ cholinergic đóng vai trò chính trong việc mã hoá trí nhớ, tác dụng của các thuốc kháng cholinesterase trong bệnh Alzheimer thể hiện tổng quát hơn, làm tăng chức năng điều hành cũng như trí nhớ, và cải thiện một cách tích cực mối tương tác phức tạp giữa các hệ cholinergic, noradrenergic và dopaminergic

Bảng 2. Thuốc ức chế acetylcholinesterase

Tác dụng phụ kháng cholinergic của các thuốc ức chế AchE: tiêu hoá (nôn, buồn nôn, tăng tiết axít dạ dầy), chuột rút, mệt, mất ngủ, ngất…

Memantine là chất kháng thụ thể N-methyl-D-aspartat (NMDA), ức chế tác dụng của glutamat ở vị trí này, cải thiện dẫn truyền synap và/hoặc ngăn cản giải phóng calci – chất có thể có tác dụng bảo vệ thần kinh. Memantine được hấp thu tốt, có thời gian bán huỷ ³ 70 giờ nhưng vẫn được sử dụng hai lần mỗi ngày dựa trên các kết quả nghiên cứu trong các năm cuối 1990.

Trong thực hành lâm sàng, memantine được chỉ định cho các trường hợp giai đoạn từ trung bình đến nặng với liều khởi đầu là 5 mg/ngày, mỗi tuần điều chỉnh liều 5 mg/ngày cho đến khi đạt liều 10 mg, hai lần mỗi ngày. Có thể gặp hiện tượng lú lẫn thoảng qua hoặc cảm giác ngây ngất trong quá trình điều chỉnh liều nhưng nhìn chung memantine có ít tác dụng phụ hơn các thuốc kháng cholinesterase.

Điều trị các rối loạn về hành vi

Thay đổi môi trường sống

Xác định các yếu tố khởi phát.

Chiến lược tái định hướng.

Đảm bảo tiếp nhận thông tin (ví dụ dùng kính, máy trợ thính..).

Các chiến lược quản lý hành vi nhưng vẫn tôn trọng nhu cầu kiểm soát của bệnh nhân cũng như đảm báo sự không bị phụ thuộc (công bố cho bệnh nhân biết ý định, hướng dẫn bước đơn…).

Tăng cường hoạt động thể lực, xã hội, hồi tưởng.

Giảm nỗi đau đớn của bệnh nhân.

Giảm gánh nặng của người chăm sóc.

Làm chậm việc phải nhập viện, nhà dưỡng lão.

Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Điều trị trầm cảm

Nhận biết các biểu hiện của trầm cảm như kích thích, hoặc thờ ơ, cách ly mọi người.

Cho phép bệnh nhân lựa chọn và kiểm soát.

Phát hiện những hoạt động ưa thích của bệnh nhân (hát những bài ca cũ, thú nuôi,…).

Tăng cường nhận thức (ví dụ dùng Aricept).

Cân nhắc Ritalin với các trường hợp thờ ơ, chán ăn.

Điều trị tình trạng kích động, bạo lực.

Xác định các yếu tố khởi phát nếu được.

Tối ưu hoá giao tiếp với bệnh nhân.

Thay đổi môi trường sống.

Điều trị thuốc nhằm vào các nguyên nhân (thuốc chống động kinh, chống trầm cảm, thuốc bình ổn khí sắc, chẹn beta, buspirone, trazodone).

Điều trị loạn thần

Phát hiện các triệu chứng hoang tưởng.

Cho các thuốc chống loạn thần cổ điển như chlorpromazine, haloperidol.

Hoặc các thuốc thế hệ mới như olanzapine, quetiapine, risperidone.

Điều trị mất ngủ

Vệ sinh giấc ngủ (tránh cà phê,…).

Điều trị các rối loạn tâm thần hoặc bệnh nội khoa.

Các biện pháp sinh lý: melatonin, sữa ấm, dầu lavendar.

Các thuốc: Benadryl, benzos, thuốc chống trầm cảm an thần, thuốc chống loạn thần (lưu ý tất cả các thuốc này có thể làm nặng thêm giảm trí nhớ và lú lẫn).

Điều trị bằng ánh sáng (Light Therapy): nhằm lập lại nhịp ngày đêm một cách tự nhiên.

Các thuốc bảo vệ thần kinh

Chiến lược về dinh dưỡng

Vitamin E (chống gốc tự do).

Giảm sản xuất homocysteine (folate, B6, B12).

Beta-carotene – Nghiên cứu Physician’s Health Study II thấy dùng beta carotene 50 mg hàng ngày trong hai thập kỷ có tác dụng bảo vệ chống suy giảm nhận thức.

Gingko (chống gốc tự do).

Cerebrolysin.

Resveratrol (có trong rượu vang đỏ).

Estrogen

Nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị thay thế hormone có tác dụng không rõ ràng trong việc làm chậm sự khởi phát bệnh Alzheimer ở một số phụ nữ.

Điều trị sớm thí kết quả tốt hơn.

Progesterone có thể có hại.

Statins

Lovastatin (Mevacor), pravastatin (Pravachol), simvastatin (Zocor), atorvastatin (Lipitor)…

Có thể có tác dụng ngăn ngừa sự lắng đọng amyloid trong não thông qua việc ngăn chặn hình thành cholesterol.

Các bằng chứng về hiệu quả còn tranh cãi, tuy nhiên mới chỉ có các nghiên cứu sử dụng statin trong thời gian ngắn.

Không chắc tất cả các statin có tác dụng như nhau.

Tăng cường hoạt động thể lực và hoạt động xã hội.

Hướng điều trị trong tương lai

Chiến lược ngăn cản hình thành amyloid bất thường

Hầu hết các đột biến gen gây bệnh Alzheimer đều tác động đến quá trình sinh amyloid. Các mảng lão hoá chứa các đoạn beta amyloid bất thường.

Can thiệp vào các con đường enzyme gây sản xuất các loại amyloid bất thường (ức chế beta hoặc gamma secretase).

Tăng cường hệ thống alpha secretase để sản xuất các amyloid bình thường.

Ngăn cản sự lắng đọng amyloid (các thuốc chống viêm không steroid có thể tác động qua khâu này).

Thay đổi kiểu hiện của các gen bất thường.

Tác dụng giống AGA (glycosaminoglycans) – Alzhemed – ngăn cản sự hình thành các đoạn amyloid không hoà tan.

Chiến lược phá huỷ các mảng amyloid đã hình thành

Tiêm phòng vác xin: Vác xin AN-1792 đang được thử nghiệm. Đây là một đoạn protein amyloid có thể sinh kháng thể gắn với các mảng và hoạt hoá quá trình phá huỷ microglial. Thử nghiệm phải ngừng vì tỷ lệ biến chứng cao của viêm não màng não.

“Phá huỷ các mảng amyloid”.

Thuốc Alzheimed ngăn cản các đoạn beta amyloid không tạo thành các sợi.

Clioquiol ức chế ion kẽm và đồng không cho gắn vào beta amyloid, do đó giúp việc hoà tan và ngăn cản việc hình thành mảng.

Transthyretin ngăn cản các tác dụng gây độc tế bào.

Tạo tổ chức mới

Sinh tế bào thần kinh (Stem cell).

Cấy ghép thần kinh.

Vấn đề người chăm sóc

Người chăm sóc bệnh nhân Alzheimer trung bình dành từ 69-100 giờ một tuần để chăm sóc bệnh nhân.

Những người chăm sóc bệnh nhân SSTT hay bị ốm hơn so với người khác: đi khám bệnh tăng 46%, dùng nhiều thuốc hơn (70%), thường phải nhập bệnh viện hơn.

Hơn 50% có nguy cơ bị trầm cảm biểu hiện lâm sàng.

Giáo dục và hỗ trợ người chăm sóc. Người chăm sóc phải:

Khuyến khích tính độc lập của bệnh nhân, đồng thời vẫn đảm bảo an toàn.

Hỗ trợ bệnh nhân, nhưng chỉ khi cần thiết.

Học cách thoả hiệp với bệnh nhân.

Xây dựng kế hoạch chia sẻ các hoạt động.

Thiết lập mạng hỗ trợ, mời các gia đình khác có liên quan.

Tự nâng cao kiến thức.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP