Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

ĐẠI CƯƠNG - GIẢI PHẪU TTL

Tuyến tiền liệt (TTL) là một tuyết sinh dục phụ, cùng với những túi tinh chiếm một vị trí “phòng vệ” ở đúng cửa vào của bàng quang. Từ khi sinh đến lúc dậy thì, tuyến tiền liệt tăng sinh nhanh chóng, tiếp tục phát triển đến 30 tuổi, đạt 20g ở tuổi trưởng thành. Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) được gọi tắt theo tiếng Anh là BPH (Benign Prostatic Hyperplasia), là một u lành hay gặp nhất ở nam giới trung niên và tăng dần theo tuổi. Ở Việt Nam, 63,8% nam giới trên 60 tuổi mắc bệnh này, vì thế sẽ có một số lượng lớn nam giới cần điều trị các triệu chứng phì của PĐLT TTL, do đó chi phí chăm sóc sức khỏe sẽ tăng. Mặc dù phẫu thuật là cách điều trị hiệu quả nhất đối với bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn cổ bàng quang nặng, nhưng có nhiều bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hơn không nhất thiết phải phẫu thuật. Trên những bệnh nhân này điều trị nội khoa có thể được dung nạp tốt và hữu hiệu, ít tốn kém hơn.

Ở tuổi trưởng thành, tuyến tiền liệt (TTL) cân nặng khoảng 20g. Tuyến nằm ở phần sau-dưới của khớp mu, ngay trên hành tiết niệu-sinh dục và trước bóng trực tràng, sau dưới bàng quang, xung quanh đầu gần của niệu đạo. Có thể sờ thấy TTL khi thăm khám qua đường hậu môn.

Phân vùng

Tuyến tiền liệt có thể chia thành 5 vùng khác biệt. Mỗi vùng tiếp xúc với một phần nhất định của niệu đạo tuyến tiền liệt, là mốc giải phẫu để từ đó bệnh lý xuất phát từ những vùng khác nhau có thể được xác định.

Vùng đệm xơ-cơ trước

Chất đệm xơ-cơ trước là một lớp dày đặc phủ toàn bộ mặt trước của tuyến tiền liệt. Nó gồm có những cơ trơn bao quanh niệu đạo gần chỗ thắt hẹp lại của bàng quang. Chất đệm xơ-cơ chiếm tới một phần ba tổng khối lượng của tuyến tiền liệt nhưng lại không chứa các phần tử tuyến.

Vùng ngoại vi

Vùng này chứa gần như toàn bộ (75%) các mô tuyến của tuyến tiền liệt và là nơi xuất hiện phần lớn những ung thư tuyến tiền liệt. Đây chính là vùng mong sinh thiết trúng để chẩn đoán mô học trong ung thư tuyến này.

Vùng trung tâm

Gần như toàn bộ các mô còn lại của tuyến tiền liệt tập trung ở vùng trung tâm nhỏ bé này. Các quan sát lâm sàng cho thấy vùng này có một tỷ lệ mắc ung thư rất thấp, chỉ ngang với tỷ lệ ung thư túi tinh.

Mô trước tuyến tiền liệt

Đây là vùng nhỏ nhất và phức tạp nhất với sự xếp đặt kề nhau những phần tử vừa là tuyến, vừa không phải là tuyến. Đó là khối cơ trơn hình trụ nằm quanh niệu đạo gần và kéo lên tận phía trên của ụ núi và những tuyến nhỏ xíu quanh niệu đạo chiếm chưa đến 1% toàn bộ khối lượng tuyến. Nó có vai trò của một cơ thắt vào thời điểm phóng tinh nhằm ngăn cản tinh dịch trào ngược lên bàng quang.

Vùng chuyển tiếp

Vùng này gồm có một nhóm nhỏ những ống tập hợp lại với nhau ở điểm nối của các đoạn gần và xa của niệu đạo. Bình thường, các ống tuyến ở vùng này chỉ chiếm dưới 5% khối lượng tuyến của tuyến tiền liệt. Đây là vùng mà những đường ống rất bị phân chia và sự tăng sinh của các chùm tuyến là quan trọng nhất. Mặc dù nhỏ bé và ít quan trọng về mặt chức năng, nhưng đây là vùng tăng sinh mạnh nhất khi tuyến tiền liệt tăng sinh lành tính.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân chính xác gây nên TSLTTTL chưa được biết rõ, nhưng các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa TSLTTTL với tuổi và những thay đổi nội tiết liên quan đến tuổi. Androgen lưu hành và dihydrotestosteron (DHT- dạng hoạt động của androgen trong TTL) đóng một vai trò quan trọng trong phát triển bệnh TSLTTTL. Bệnh không xảy ra ở nam giới đã bị cắt tinh hoàn hoặc đã mất chức năng của tinh hoàn từ trước khi dậy thì. ở người đã có TSLTTTL, cắt tinh hoàn sẽ gây teo biểu mô TTL.

SINH BỆNH HỌC

TTL và vỏ TTL có cấu tạo gồm tổ chức đệm và tổ chức tuyến. Bình thường có sự cân bằng giữa 2 tổ chức này. Khi có sự thắng thế của tổ chức sợi và tổ chức liên kết sẽ phát triển thành các u lành. Phân tích hình thể cho thấy TSLTTTL tiên phát là phì đại tổ chức đệm, quá sản tổ chức sợi và tổ chức liên kết, giảm chức năng tuyến nên còn gọi là u xơ TTL.

Trong tổ chức tuyến có hệ thống thần kinh tự động gây co thắt khi bị kích thích. TTL còn là nơi tập trung rất nhiều thụ cảm a aldrenergic và một số nhỏ b aldrenergic, không thấy sự có mặt các cảm thụ quan cholinergic. Sự co thắt cơ trơn TTL phụ thuộc chủ yếu vào cảm thụ quan a₁. Chính vì vậy nên tồn tại 2 cơ chế gây tắc nghẽn đường tiểu trong TSLTTTL:

Khi TTL phì đại to ra sẽ chèn ép vào niệu đạo, cản trở đường tiểu gây nên triệu chứng tắc nghẽn.

TTL phì đại to kích thích những cảm thụ quan a aldrenergic tạo phản xạ co thắt cơ trơn co thắt cổ bàng quang và niệu đạo gây nên triệu chứng kích thích.

Sự cản trở đường tiểu làm cho bệnh nhân không đái được hết, bí đái, nước tiểu tồn dư tăng lên gây nhiễm trùng tiết niệu và sỏi bàng quang. Hơn nữa, áp lực trong bàng quang tăng lên có thể dẫn đến phì đại cơ bàng quang, ứ nước ở thận và túi thừa bàng quang.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng của TSLTTTL được đặc trưng bởi 2 triệu chứng tắc nghẽn và kích thích.

Triệu chứng tắc nghẽn: biểu hiện bằng đái khó, đái nhỏ giọt, ngập ngừng, gián đoạn, tia nhỏ và yếu, có cảm giác đái không hết, bí đái.

Triệu chứng kích thích: biểu hiện bằng đái gấp, đái đêm, đái rỉ, không nhịn tiểu được.

Ở những bệnh nhân có những triệu chứng kích thích là chính, cần phải phân biệt rõ với những nguyên nhân khác cũng gây tắc đường tiểu như ung thư bàng quang, giảm áp lực bàng quang do cơ chế thần kinh hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu.

Các triệu chứng trên được đách giá theo bảng điểm quốc tế IPSS (International Prostate Symptom Score) dùng để đánh giá và theo dõi rối loạn tiểu tiện (RLTT) ở bệnh nhân TSLTTTL (xem bảng ở phần cuối bài).

Thăm trực tràng

Thăm trực tràng là một phương pháp đơn giản nhất, nhanh nhất và ít tốn kém nhất, chỉ phụ thuộc vào những ngón tay và kinh nghiệm. TTL bình thường hình quả tim, to bằng một quả táo, nền tương ứng với cổ bàng quang và đỉnh tựa lên vách ngăn tiết niệu - sinh dục. Ở phần lớn bệnh nhân, có thể sờ thấy đường chu vi của tuyến tiền liệt qua thành trước trực tràng. Sờ nắn bằng đầu ngón tay thường có thể xác định được giới hạn nền của TTL khi thấy tới một rãnh lõm nằm ngang. Có thể xác định hai bờ bên của tuyến khi thấy chỗ đường tuyến tiếp xúc với các cơ nâng hậu môn. Thông thường nhất là thấy có một đường rãnh giữa ngăn cách hai thuỳ trái và phải của tuyến.

Trong TSLTTTL, thăm trực tràng có thể ước lượng được kích thước TTL, hình dáng khối u, mật độ chắc hay mềm, mặt nhẵn hay có u cục, còn hay đã mất rãnh giữa, khi sờ vào khối u có đau hay không.

Siêu âm TTL

TSLTTTL to nhỏ khác nhau, từ trên 20 gam đến hàng trăm gam. Trong trường hợp tăng sinh lành tính, tuyến thường vẫn giữ được hình cân đối, nhưng đôi khi có thể phát triển nổi trội ở một thùy và làm cho tuyến mất dáng cân đối. U to dần dần làm tuyến biến dạng, đường kính ngang và trước sau tăng lên làm cho tuyến có khuynh hướng trở thành hình cầu.

Thùy giữa có vai trò đặc hiệu trong quá trình phát triển tóng sinh lành tính TTL. Trên các mặt cắt dọc thẳng đứng, thuỳ giữa làm thành một khối lồi vào trong bàng quang ở phần trên của tuyến.

Tính dội âm của cấu trúc lành cũng đa dạng, có thể thấy từ dạng giảm âm đến dạng tăng âm hoặc đồng âm. TSLTTTL hiếm khi đồng nhất và ngược lại thường dội âm không đều, gồm những vùng giảm âm, vùng tăng âm, vùng đậm âm cùng với cột bóng cản âm phía sau tương ứng với những nốt đọng vôi.

Tất cả những bất thường này đều phát triển ở vùng tuyến chuyển tiếp, còn phần ngoại vi phải chắc chắn bình thường, đồng nhất. Trong những điều kiện như vậy thương tổn u lành tính có xác xuất khá cao, nhưng ta cần phải luôn nhớ là khoảng 40% các ca ung thư phát triển ở ngoài vùng tuyến ngoại vi có nghĩa là ở vùng trung tâm hoặc vùng chuyển tiếp. Bởi vậy, khi phát hiện ra những phần tử nhân u, nhất là nhân u giảm âm, thái độ ta phải thận trọng, phải làm chọc dò, sinh thiết có siêu âm hướng dẫn.

Soi bàng quang

Soi bàng quang có thể cũng được thực hiện để đánh giá sự tắc nghẽn đường niệu, nhưng phương pháp này ít có giá trị vì khó quan sát được cổ bàng quang và niệu đạo TTL.

Trên trực tế, kích thước TSLTTTL to hay nhỏ không liên quan chặt chẽ với sự tắc nghẽn đường tiểu. Có khi TTL nhỏ nhưng gây tắc nghẽn đường tiểu rõ rệt trong khi đó TTL to lại ảnh hưởng rất ít hoặc thậm chí không gây một chút ảnh hưởng nào tới đường tiểu.

Chẩn đoán phân biệt ung thư TTL

Ung thư TTL: chưa có bằng chứng rõ về mối liên quan giữa tăng sinh lành tính và ung thư TTL. Ung thư TTL có thể phát hiện được qua thăm trực tràng nếu u phát triển thành nhân cứng ở sau bên của vùng TTL ngoại vi, rất khó phát hiện nếu u ở phía trước bên vùng ngoại vi hoặc vùng chuyển tiếp. Cần làm thêm xét nghiệm PSA (Prostatic Specific Antigen) < 4ng/ml huyết thanh và sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm để xác định chẩn đoán.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển

Những triệu chứng tắc nghẽn và kích thích trong TSLTTTL sẽ ngày càng tăng dần với những đợt cấp xen kẽ những đợt lui bệnh. Sự rối loạn vận cơ do những cảm thụ quan alpha của u tuyến và vỏ tuyến đóng vai trò quan trọng trong những đợt tiến triển cấp.

Biến chứng

Bí đái: triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu có thể cấp tính hoặc mạn tính, có thể gây bí đái. Bí đái có khi do bệnh nhân dùng thuốc kích thích alpha aldrenergic để điều trị viêm mũi, dùng anticholinergic để điều trị bệnh dạ dày ruột hoặc bệnh về mắt. Chẩn đoán dựa vào cầu bàng quang và phải đặt xông dẫn lưu bàng quang.

Sỏi tiết niệu: chẩn đoán dựa vào Xquang, siêu âm.

Túi thừa bàng quang: chẩn đoán bằng siêu âm và UIV.

Nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm TTL: điều trị khỏi bằng kháng sinh.

Đái máu: cần phải phân biệt với đái máu do các nguyên nhân khác: sỏi, u bàng quang, ung thư thận, lao thận.

Suy thận: ứ nước bể thận lâu ngày kèm theo nhiễm trùng tiết niệu có thể dẫn đến suy thận.

Ung thư TTL: chưa có bằng chứng rõ về mối liên quan giữa tăng sinh làng tính và ung thư TTL. Ung thư TTL có thể phát hiện được qua thăm trực tràng nếu u phát triển thành nhân cứng ở sau bên của vùng TTL ngoại vi, rất khó phát hiện nếu u ở phía trước bên vùng ngoại vi hoặc vùng chuyển tiếp. Cần làm thêm xét nghiệm PSA (Prostatic Specific Antigen) và sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm để xác định chẩn đoán.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

Chỉ định điều trị nội khoa:

Đây là phương pháp lựa chọn an toàn.

Các rối loạn tiểu tiện ở mức độ trung bình đến nặng.

Điều trị nội có hiệu quả.

Không có chỉ định bắt buộc ngoại khoa (sỏi thận, túi thừa bàng quang, ung thư TTL).

U dưới 60g.

Các thuốc ức chế alpha 1:

Alfuzosin (Xatral), YM 12617, Indoracin, Terazosin hydrochloride (Hytrin), Doxazosin aresylate (Carduran).

Cơ chế tác dụng: giảm áp lực cơ trơn trong tuyến tiền liệt, vỏ tuyến và cổ bàng quang.

Kết quả: cải thiện nhanh các triệu chứng nhưng không hoàn toàn.

Tác dụng phụ: chóng mặt, đau đầu, mệt nhẹ, hạ huyết áp tư thế. Uống thuốc trước khi đi ngủ sẽ làm giảm những tác dụng phụ này.

Liều dùng: tuỳ từng thuốc:

Xatral 10 mg - 1 viên/ngày, uống buổi tối.

Carduran tuần đầu 1mg - 1 viên/ngày, tiếp theo 2mg – 1 viên/ngày, uống buổi tối.

Chiết xuất từ thảo dược:

(Permixon, Tadenan, Prostamol).

Cơ chế tác dụng vẫn còn là giả thiết, đang được nghiên cứu tiếp:

Giảm gắn protein với nội tiết tố sinh dục.

Ức chế hoạt động của 5 alpha reductase.

Có tác dụng kháng oestrogen.

Ức chế các yếu tố tăng sinh.

Ngăn chặn tổng hợp prostaglandin.

Chống viêm.

Kết quả: Cải thiện rõ rệt các triệu chứng trong 60-80% bệnh nhân, giảm tần số đi tiểu, giảm đái gấp, đái khó, tia mạnh hơn.

Không có tác dụng phụ nên có thể dùng kéo dài trong nhiều năm.

Liều dùng: Tadenan: viên 50mg ´ 2 lần/ngày.

Permixon: viên 80 mg, 2viên ´ 2 lần/ngày

Các thuốc ức chế hoạt động 5 alpha réductase

(Finasteride, dutasteride).

Cơ chế hoạt động: giảm phì đại TTL do giảm hoạt động nội tiết của androgen với mục tiêu làm giảm thể tích tuyến, do đó giảm sự chèn ép vào niệu đạo.

Thuốc có tác dụng rõ rệt làm giảm thể tích tuyến và giảm tỷ lệ DHT.

Liều dùng: Finasteride 5 mg x 1 viên/ngày.

Dutasteride (Avodart) 0,5mg x 1 viên/ngày.

Điều trị phối hợp

2 trong 3 nhóm thuốc trên góp phần tăng hiệu quả điều trị rõ rệt.

Điều trị kháng sinh

Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu phối hợp.

Bóng làm giãn niệu đạo TTL

kỹ thuật giãn niệu đạo tuyến tiền liệt phát triển trước khi có các chất dược lý và kỹ thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua nội soi trong điều trị TSLTTTL. Hiện nay kỹ thuật này ít được dùng.

Điều trị bằng vi sóng áp nhiệt tại vùng TTL

qua trực tràng: dùng máy phát điện tạo vi sóng 915 MHz, 100 W gây tăng nhiệt tại chỗ qua trực tràng đã đem lại một số kết quả nhất định nhưng vẫn chưa tác động trực tiếp chính vào TTL.

Điều trị bằng laser

kỹ thuật được chỉ định rộng rãi cho hầu hết tất cả các đối tượng bệnh nhân, trừ trường hợp ung thư TTL.

Phương pháp cắt nội soi

Phương pháp phẫu thuật đường trên

BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TRIỆU CHỨNG TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT DỰA TRÊN THANG ĐIỂM QUỐC TẾ (IPSS)

Họ tên bệnh nhân:.............................................. Tuổi ....................

Ngày đánh giá:................................................................................