Điều trị chống huyết khối trên bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) bao gồm huyết khối tĩnh mạch nông và sâu của chi dưới hoặc vùng chậu và thuyên tắc phổi (PE).

VTE ảnh hưởng đến ước tính khoảng 600 000 người ở Hoa Kỳ, với khoảng 60 000 đến 100 000 người chết vì VTE và PE hàng năm. Mặc dù có tỷ lệ mắc phổ biến, 25% - 40% tất cả các trường hợp VTE là vô căn, gây khó khăn cho việc chẩn đoán và phòng ngừa. Dưới đây là các khuyến cáo chính của Hội Thầy thuốc Phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ ACCP (American College of Chest Physicians) về việc sử dụng thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân VTE, công bố ngày 02/08/2021.

Đối tượng

Người lớn bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)

Các khuyến cáo chính

Bệnh nhân tắc mạch phổi nguy cơ thấp nên được điều trị ngoại trú (khuyến cáo mạnh mẽ, bằng chứng ít chắc chắn)
Thuốc chống đông máu đường uống tác dụng trực tiếp (DOACs - Direct-acting oral anticoagulants) nên được sử dụng để điều trị thuyên tắc huyêt khối tĩnh mạch cấp tính trong giai đoạn điều trị 3 tháng (khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình)
Thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống nên được sử dụng để điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp ở bệnh nhân ung thư cho cả giai đoạn điều trị ban đầu và giai đoạn điều trị kéo dài (khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình)
Ở những bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp, điều trị bằng DOAC đủ liều trong 3 tháng (khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình), sau đó dùng DOAC giảm liều để điều trị kéo dài nếu có chỉ định (khuyến cáo yếu, bằng chứng trung bình)
Điều trị chống đông kéo dài sau 3 tháng không được khuyến cáo thường quy ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ thoáng qua lớn hoặc nhỏ (khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình)

Cơ sở bằng chứng

Hội đồng đã thực hiện một cuộc đánh giá hệ thống để xác định các bài báo giải quyết các câu hỏi được quan tâm. Phân tích chỉ giới hạn trong các thử nghiệm lâm sàng bằng tiếng Anh, các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và các đánh giá có hệ thống. Mỗi khuyến cáo được đánh giá là mạnh hoặc yếu. Các khuyến cáo mạnh là những khuyến cáo mà người thực hành nên tuân theo ở hầu hết các bệnh nhân. Các khuyến cáo yếu yêu cầu người thực hành tận dụng kinh nghiệm lâm sàng, sự ưa thích của bệnh nhân và các nguồn lực địa phương để xác định liệu trình quản lý tốt nhất. Các yếu tố được xem xét về độ mạnh của xếp hạng bằng chứng bao gồm thiết kế nghiên cứu, rủi ro sai lệch, không chính xác và khả năng áp dụng kết quả nghiên cứu.

Các hướng dẫn khuyến cáo rằng bệnh nhân PE nguy cơ thấp được điều trị tại cơ sở ngoại trú. Các nghiên cứu trước đây đã xác định PE nguy cơ thấp bằng điểm Chỉ số mức độ nặng của thuyên tắc phổi (PESI) < 85 hoặc điểm PESI tối giản là 0. Điểm PESI là một công cụ tiên đoán trên lâm sàng phân loại nguy cơ tử vong của bệnh nhân bị PE. Điểm PESI từ 85 trở xuống tương quan với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 3,5% hoặc ít hơn. Trong một thử nghiệm lâm sàng gần đây trên 1980 bệnh nhân PE mà không có tổn thương về huyết động, kết quả cho thấy tỷ lệ tương tự của VTE tái phát trong 30 ngày, xuất huyết nặng và tử vong do tất cả nguyên nhân được ghi nhận ở những bệnh nhân được phân loại là có nguy cơ thấp theo điểm Hestia hoặc điểm PESI tối giản hóa. Đối với khuyến cáo này, các thành viên tham gia hội thảo đã nâng cấp hướng dẫn điều trị ngoại trú cho những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn của PE. Những người tham gia hội thảo đã đặt một giá trị cao vào việc tránh tác hại tiềm ẩn liên quan đến việc nhập viện.

Trong giai đoạn điều trị ban đầu VTE cấp tính, hướng dẫn khuyến cáo điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC) thay vì dùng thuốc đối kháng vitamin K vì DOAC làm giảm nguy cơ VTE tái phát tương tự (tỷ lệ rủi ro [RR], 0,51 [95% CI, 0,15-1,67] đối với dabigatran và RR, 0,91 [95% CI, 0,56-1,48] đối với thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống) với nguy cơ xuất huyết nặng thấp hơn. Đối với bệnh nhân VTE cấp tính và ung thư, hướng dẫn này đề xuất dùng thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống thay vì heparin trọng lượng phân tử thấp để điều trị ban đầu và kéo dài. Khuyến cáo này dựa trên 4 thử nghiệm cho thấy giảm đáng kể các biến cố VTE tái phát (RR, 0,62 [KTC 95%, 0,43-0,91]) mà không tăng có ý nghĩa thống kê các biến cố xuất huyết nặng (RR, 1,31 [KTC 95%, 0,83-2,08] ). Điều trị bằng thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống nên tiếp tục trong 3 tháng, sau đó là đánh giá liệu pháp kéo dài.

Quyết định kéo dài thời gian điều trị chống đông máu đối với bệnh nhân VTE hơn 3 tháng là khác nhau ở từng bệnh nhân. Thời gian điều trị chống đông máu kéo dài không được xác định rõ trong hướng dẫn, với những người tham gia thử nghiệm được điều trị chống đông máu từ 2 đến 4 năm. Hướng dẫn này không khuyến cáo sử dụng thường quy liệu pháp kéo dài ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ thoáng qua lớn (ví dụ: chấn thương, phẫu thuật cần gây mê toàn thân trong> 30 phút) và nhỏ (ví dụ: đi ô tô hoặc máy bay kéo dài, mang thai). Hội đồng xác định rằng tác hại có thể nhiều hơn lợi ích ở nhóm bệnh nhân này. Ngược lại, những bệnh nhân mắc VTE do các yếu tố nguy cơ đang diễn ra (ví dụ, ung thư, hội chứng kháng phospholipid) có thể được hưởng lợi từ việc dùng kháng đông kéo dài. Ngoài ra, những bệnh nhân mắc VTE và không có yếu tố nguy cơ được xác định có thể được hưởng lợi từ điều trị chống đông kéo dài (được định nghĩa là chống đông không có kế hoạch dừng ngày, định kỳ xem lại thời gian chống đông) dựa trên việc giảm các biến cố VTE (RR, 0,43 [95% CI, 0,28- 0,67]), mặc dù có sự gia tăng các biến cố chảy máu lớn (RR, 1,98 [KTC 95%, 1,18-3,32]).

Lợi ích và Nguy cơ

Tránh nhập viện không cần thiết ở bệnh nhân PE cấp tính nguy cơ thấp

Vận động sử dụng thuốc ức chế yếu tố Xa cho hầu hết bệnh nhân VTE, ngoại trừ trường hợp mắc hội chứng kháng phospholipid (ưu tiên điều trị bằng thuốc đối kháng vitamin K), sẽ giúp việc điều trị dễ dàng hơn

Các hướng dẫn hiện tại cho thấy sự không chắc chắn về thời gian điều trị chống đông máu.

Thảo luận

Các hướng dẫn về VTE tương tự như các khuyến nghị năm 2012 và 2016 của ACCP. Cả hai hướng dẫn cũ đều đề xuất điều trị chống đông máu trong ít nhất 3 tháng ở bệnh nhân đang điều trị VTE. Phân loại biến cố VTE không ảnh hưởng đến thời gian điều trị. Đối với kháng đông đường uống, DOAC được ưu tiên sử dụng vì dễ sử dụng, hiệu quả và hiệu quả trong việc ngăn ngừa VTE, ít tác dụng phụ. Việc sử dụng DOAC giúp tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bệnh nhân VTE ổn định tại nhà nếu không có bằng chứng về tăng gánh tim phải và có đủ nguồn lực để điều hướng điều trị VTE ngoại trú.

Nguồn: JAMA Network

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP