Chấn thương sọ não ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa:

Chấn thương sọ não (CTSN) là tình trạng chấn thương đầu có hoặc không có biến chứng nội sọ, là nguyên nhân chính gây tử vong cao ở trẻ em (chiếm 44% nguyên nhân tử vong do chấn thương trẻ em).

Phân loại:

CTSN kín: không có sự thông thương trong sọ với môi trường bên ngoài

CTSN hở: có sự thông thương trong sọ với môi trường bên ngoài

Nguyên nhân:

Chấn thương lúc sinh: 2 – 5% (chủ yếu do giúp sanh có can thiệp thủ thuật)

Chấn thương sau sinh

Tai nạn giao thông: 25%

Té ngã: 65%

Tai nạn thể thao: 5 – 10%

Trẻ bị ngược đãi: 2 – 5%

CHẨN ĐOÁN

Bệnh sử:

Cần hỏi về

Cơ chế chấn thương

Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc nhập viện

Tình trạng BN lúc bị chấn thương và diễn tiến sau đó

Sơ cứu ban đầu

Tiền căn có bệnh lý rối loạn đông máu hoặc phẫu thuật trước đó

Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng:

Đau đầu, nôn ói sau chấn thương

Chảy dịch trong hay máu lỗ tai, mũi

Co giật

Li bì, vật vả

Triệu chứng thực thể:

Đánh giá tri giác dựa vào thang điểm Glasgow

Thóp trước phồng, căng

Dấu bầm da sau tai, quanh hốc mắt

Vết thương da đầu

Dấu thần kinh khu trú

Rối loạn nhịp thở

Dãn đồng tử 1 hoặc 2 bên

Phản xạ ánh sáng, phản xạ mắt búp bê, phản xạ nôn

Bảng theo dõi hôn mê trẻ em “Glasgow’s Coma Scale”

Đáp ứng lời nói (V)	Chính xác câu hỏi	Bập bẹ	5
	Lú lẫn	Quấy khóc	4
	Từ ngữ không thích hợp	Khóc khi kích thích đau	3
	Âm thanh vô nghĩa	Rên rỉ	2
	Không trả lời	Không	1

Đáp ứng vận động (M)	Theo y lệnh	Tự nhiên	6
	Đáp ứng chính xác kích thích đau	Co tay chân khi sờ	5
	Đáp ứng không chính xác	Co tay chân khi kích thích đau	4
	Gồng mất vỏ	Gồng mất võ	3
	Duỗi mất não	Duỗi mất não	2
	Không đáp ứng	Không đáp ứng	1

Cận lâm sàng:

X quang sọ: gợi ý nứt, bễ sọ. Ngày nay XQ sọ ít có giá trị chẩn đoán thương tổn nội sọ

Siêu âm xuyên thóp: vai trò rất hạn chế. Chủ yếu thực hiện ở trẻ nhủ nhi tình trạng nặng chưa cho phép di chuyển để chụp CT scan

CT scan sọ não: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và quyết định điều trị.

Chỉ định CT sọ não không cản quang:

NICE 2014

Trẻ có chấn thương đầu và có vài yếu tố nguy cơ dưới đây nên được chụp CT sọ trong vòng 1 giờ từ lúc xác định các yếu tố nguy cơ: (A)

Nghi ngờ chấn thương không do tai nạn

Co giật sau chấn thương mà không có tiền căn động kinh

Glasgow < 14 điểm lúc tiếp nhận hoặc Glasgow <13 điểm với trẻ dưới 1 tuổi.

2 giờ sau chấn thương, Glasgow < 15 điểm.

Lún sọ, vỡ sọ hở hoặc thóp phồng căng.

Dấu hiệu vỡ sàn sọ: tụ máu quanh hốc mắt, tụ máu sau tai, chảy dịch não tủy ở tai hay mũi.

Dấu thần kinh khu trú

Trẻ dưới 1 tuổi có dấu hiệu: sưng hoặc bầm hoặc vết rách > 5cm ở đầu.

Trẻ không có yếu tố nguy cơ ở mục A nên được chụp CT sọ trong vòng 1 giờ nếu có từ 2 yếu tố dưới đây: (B)

Rối loạn tri giác hơn 5 phút

Ngủ gà bất thường

Ói trên 3 lần

Cơ chế chấn thương nguy hiểm: tai nạn giao thông tốc độ cao, té cao > 3m, chấn thương do một vật tốc độ cao.

Quên > 5 phút

Trẻ không có yếu tố nguy cơ ở mục A và chỉ có 1 yếu tố nguy cơ ở mục B nên được theo dõi ít nhất 4 giờ. Trong thời gian theo dõi, chỉ định CT khi có các yếu tố sau:

Glassgow < 15 điểm

Ói tiếp diễn

Tiếp tục ngủ gà nhiều hơn.

Đa số trẻ chấn thương đầu thuộc nhóm chấn thương nhẹ và không có chỉ định CT đầu. Tuy nhiên, thực tế tỉ lệ chụp CT đầu thường cao và thay đổi tùy trung tâm. Nghiên cứu PECARN 2009 (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) thực hiện ở trẻ dưới 18 tuổi trong nhóm có nguy cơ thấp tổn thương nội sọ nhằm đánh giá các yếu tố tiên lượng không cần chụp CT đầu. Nghiên cứu được nhiều trung tâm áp dụng cho đến nay.

Lưu đồ xử trí chấn thương đầu ở nhóm nguy cơ thấp tổn thương nội sọ của PECARN.

A ( TRẺ < 2 TUỔI)

B ( Trẻ > 2 tuổi)

Lưu đồ đề nghị CT đầu cho trẻ dưới 2 tuổi (A) và trẻ trên 2 tuổi (B) với GCS 14-15 sau chấn thương đầu GCS= điểm Glassgow

Tổn thương nội sọ nặng : chết do chấn thương, thương tổn thần kinh cần phải can thiệp: đặt dụng cụ đo áp lực nội sọ, nâng sọ lõm, dẫn lưu não thất, lấy máu tụ, cắt thùy não, lấy mô não dập, khâu vá màng cứng, thở nội khí quản > 24h, nhập viện > 2 đêm do chấn thương đầu có tổn thương nội sọ để kiểm soát đau đầu hoặc co giật liên tục…

(1)Các dấu hiệu thần kinh: lo âu, buồn ngủ, các câu hỏi lặp lại hoặc đáp ứng chậm với lời nói.

(2) cơ chế chấn thương nặng: bị xe máy tung văng ra, người đi cùng tử vong hoặc lăn vòng, người đi bộ hoặc đi xe đạp không đội nón bảo hiểm bị xe máy tung, té cao > 0.9m (>1.5 m với bảng B), hoặc đầu bị va chạm với một vật tốc độ cao.

XỬ TRÍ

Thông đường thở: đánh giá và xử trí ngay các yếu tố gây nghẽn đường thở

Hô hấp: duy trì hô hấp tốt để giảm ứ đọng CO2, đặt nội khí quản khi GCS ≤ 8 điểm

Tuần hoàn: duy trì huyết động ổn định

Đánh giá các thương tổn kết hợp:

Tầm soát tất cả các chấn thương đầu, cổ, ngực, bụng, cơ xương-khớp, mạch máu lớn...Ưu tiên xử trí các trường hợp nặng:

Suy hô hấp, suy tuần hoàn

Chấn thương ngực, bụng nặng

Máu tụ trong sọ diễn biến tụt não  Vết thương mạch máu lớn  Gãy cột sống cổ loại không vững

Thần kinh:

CTSN nhẹ (GCS > 13 điểm)

Bệnh nhân tỉnh táo GCS 15 điểm, không triệu chứng, cơ chế chấn thương nhẹ, hình ảnh học (XQ hoặc CT scan) bình thường thì có thể cho xuất viện, theo dõi ngoại trú, cần dặn dò thân nhân các dấu hiệu nặng phải tái khám ngay.

Nếu BN có triệu chứng nhẹ (nhức đầu ít, chóng mặt, buồn nôn..) thì nên nhập viện điều trị, theo dõi cho đến khi BN cải thiện, tối thiểu 24 giờ.

Điều trị: nằm đầu cao 30 độ, giảm đau paracetamol, chống nôn, chống động kinh, không nên sử dụng thuốc an thần, theo dõi tri giác mỗi 2 – 4 giờ.

Nếu CT scan có tổn thương, lâm sàng BN ổn định, cho nhập viện theo dõi 3 – 5 ngày, chụp lại CT scan kiểm tra trước khi cho xuất viện

Nếu lâm sàng BN không ổn định trong quá trình theo dõi thì chụp CT scan khẩn:

Đau đầu, nôn ói tăng lên

Xuất hiện dấu thần kinh định vị mới

Động kinh liên tục

Giảm tri giác

Dãn đồng tử

Gồng mất vỏ, duỗi mất não

CTSN trung bình (GCS 9 – 13 điểm)

Cho chụp CT scan sọ não, hội chẩn Ngoại Thần Kinh, nếu không có chỉ định phẫu thuật thì nhập vào khoa Ngoại Thần Kinh theo dõi.

CTSN nặng (GCS < 9 điểm)

Cấp cứu ban đầu, đặt NKQ, chụp CT scan khẩn khi tình trạng hô hấp – tuần hoàn ổn định, hội chẩn Ngoại Thần Kinh, nếu không có chỉ định phẫu thuật thì chuyển BN vào khoa hồi sức điều trị.

THEO DÕI – TÁI KHÁM

Nếu BN hoàn toàn tỉnh táo GCS 15 điểm, không triệu chứng, cơ chế chấn thương nhẹ, XQ sọ bình thường, thân nhân đã được hướng dẫn kĩ các dấu hiệu khi theo dõitại nhà, thì không cần chụp CT scan.

BN bị CTSN nhẹ, không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ, nên được tái khám lại sau 2 – 3 ngày.

Các dấu hiệu theo dõicần được tái khám ngay

Li bì, ngủ khó đánh thức

Vật vả, kích thích

Khiếm khuyết thần kinh mới, tiến triển

Động kinh

Rối loạn tâm thần

Chảy dịch trong ra mũi, tai

Nhức đầu, nôn ói kéo dài

HÌNH ẢNH