Tiêm phòng COVID-19 ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Người dịch: DS. Võ Nguyễn Mỹ Ngân – Tổ Dược lâm sàng, Khoa Dược, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Sau hơn 1 năm đại dịch Coronavirus 2019 (COVID-19) xuất hiện với hơn 50 triệu ca mắc và 1,35 triệu ca tử vong trên toàn cầu, các báo cáo kết quả thành công thử nghiệm phase III của hai loại vaccine, BNT162b2 và mRNA1273, đang được ủng hộ nhiều nhất. Kết quả từ thử nghiệm phase I / II trên cả hai loại vaccin này đều đáng khích kệ với các phản ứng dịch thể cũng như tế bào được khuyến khích mạnh mẽ, và không quan tâm đến an toàn giới hạn thử nghiệm. Theo công bố dữ liệu sơ bộ, cả hai loại vaccine trên được báo cáo có hiệu quả lên đến 95% trong việc ngăn ngừa COVID-19 trong các thử nghiệm phase II / III. Hơn nữa, nguy cơ bệnh nặng hơn do COVID-19 được báo cáo là đã giảm hơn 90% sau khi tiêm chủng trong cả hai thử nghiệm lâm sàng.

Cả hai loại vaccine này đều là vaccine dựa trên mRNA, BNT162b2 mã hóa vùng liên kết thụ thể của protein SARS-COV-2 đột biến và mRNA1273 mã hóa kháng nguyên S-2P. Cả hai đều được chứng minh tạo ra phản ứng miễn dịch dịch thể mạnh mẽ bằng cách sản xuất các kháng thể trung hòa, cũng như phản ứng tế bào mạnh bằng cách tạo ra các tế bào chức năng lympho T CD₄+ và CD₈+, chất tiền viêm và biểu hiện của các cytokine TH1.

Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch bao gồm cả những người bị rối loạn tự miễn dịch hoặc đang điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch đã bị loại trừ khỏi các thử nghiệm vaccine trên. Đây là đối tượng cần đặc biệt lưu ý, bởi nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở họ, mặc dù dữ liệu từ cơ quan đăng ký bệnh thấp khớp COVID-19 đến nay vẫn trấn an và không cho thấy nguy cơ gia tăng biến chứng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch ở những người dùng corticosteroid liều trung bình hoặc cao mắc COVID-19. Ngoài hiệu quả chưa được biết đến của vaccine COVID-19 trên những bệnh nhân này, cũng còn một số thắc mắc chưa được giải đáp về việc tiêm vaccine ở những trường hợp bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.

Việc ức chế miễn dịch dịch thể bằng các loại thuốc như rituximab và methotrexate có thể ngăn chặn việc sản xuất các kháng thể trung hòa với neoantigens. Rituximab và methotrexate đã được chứng minh là làm giảm phản ứng dịch thể với vaccine cúm mùa và phế cầu. Trong khi đó rituximab ức chế trực tiếp tế bào B CD₂₀+, methotrexate ức chế dịch thể qua trung gian tương tác với yếu tố hoạt hóa tế bào B (BAFF), làm tăng adenosine ức chế miễn dịch và tế bào điều hòa B. Tính sinh miễn dịch của vaccine cúm mùa đã được chứng minh là cải thiện đáng kể bằng cách tạm ngưng sử dụng methotrexate trong 2 tuần sau khi tiêm chủng mà không làm tăng hoạt tính viêm của bệnh viêm khớp dạng thấp, trong khi đó đáp ứng miễn dịch với vaccine neoantigen và polysaccharide-phế cầu giảm đáng kể ở bệnh nhân điều trị bằng rituximab. Do đó, cả rituximab và methotrexate đều có khả năng làm giảm phản ứng khi tiêm chủng. Không có thông tin liệu rằng dữ liệu này ứng dụng trên lâm sàng ra sao và tác động đến nguy cơ nhiễm trùng thực tế hay không? Tuy nhiên, phản ứng huyết thanh học tốt hơn là một dấu hiệu thay thế về mặt lý thuyết có thể cho thấy khả năng bảo vệ tốt hơn chống lại sự lây nhiễm.

Với vaccine phòng bệnh SARS-CoV2, bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch cần đặc biệt cân nhắc trước khi tiêm ngừa. Vì nhóm bệnh nhân này đã bị loại trừ khỏi các thử nghiệm liên quan đến vaccine, nên hiệu quả của vaccine đối với họ vẫn cần được xác định. Tác dụng của các thuốc ức chế miễn dịch, đặc biệt là methotrexate và rituximab đối với phản ứng với vaccine SARS-CoV2, vẫn chưa được xác định và sẽ cần được đánh giá, khi đã ghi nhận tác động của chúng đối với việc giảm đáp ứng huyết thanh với các vaccine khác. Điều cốt yếu là thời gian, và có thể mất vài tháng trước khi có thông tin như vậy. Sẽ cần lập kế hoạch tiêm chủng cho những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch để đảm bảo tối đa lượng huyết thanh bảo vệ, và có thể cân nhắc dừng methotrexate 2 tuần sau khi tiêm ngừa và dừng rituximad một vài tuần sau tiêm vaccin cho đến khi có thử nghiệm lâm sàng trả lời câu hỏi này.

Bài gốc: Bhavin Sonani et al. COVID-19 vaccination in immunocompromised patients. Clinical Rheumatology volume 40, pages797–798 (2021)

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7797352/