ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN BẰNG ĐƯỜNG MỔ TIẾP CẬN KHỚP HÁNG THEO LỐI BAO KHỚP TRÊN VỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA CỔNG TRỢ CỤ DƯỚI DA (SUPERPATH)

Tác giả: BS CKI Phạm Thế Hiển

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự ra đời của phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (TKHTP) cùng với sự tiến bộ của vật liệu đã thay đổi rất tích cực cuộc sống của bệnh nhân (BN) bị các bệnh lý như hoại tử vô mạch chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng, loạn sản khớp háng, gãy cổ xương đùi, viêm cột sống dính khớp háng… Những BN mắc phải bệnh lý này có biểu hiện đau và biến dạng xương vùng khớp háng đến mức không thể đi được với chân đau ảnh hưởng rất nhiều đến cuộc sống. TKHTP hiện đang được thực hiện rộng rãi bởi rất nhiều phẫu thuật viên theo những phương pháp tiếp cận khớp háng khác nhau. Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng đã được triển khai ở nhiều nơi mang lại sự phục hồi cho bệnh nhân. Các đường phẫu thuật tiếp cận khớp háng gồm tiếp cận đường trước trực tiếp, tiếp cận đường bên trực tiếp hoặc trước - bên, tiếp cận đường sau – ngoài và các biến thể của các đường mổ nhỏ ít xâm lấn. Phổ biến nhất được các phẫu thuật viên trên thế giới sử dụng là tiếp cận bằng đường sau ngoài (80%) cho phẫu trường rõ ràng kiểm soát ổ cối và đầu gần thân xương đùi nhưng nhược điểm phải cắt cơ vuông đùi và nhóm cơ xoay khớp háng (cơ hình lê, cơ sinh đôi trên và dưới, cơ bịt) gây đau nhiều sau mổ và có tỉ lệ trật khớp háng ra sau vì mất bao khớp sau và nhóm cơ xoay che phủ. Một số ít phẫu thuật viên quen thuộc với đường trước ngoài khớp háng tách cơ, cắt bao khớp trước nhưng phẫu trường hẹp hơn, khó kiểm soát phần đầu gần xương đùi và ổ cối, có tỉ lệ trật ra trước. Phẫu thuật đường trước trực tiếp khớp háng ngoài những lợi điểm và ưu điểm như đường trước ngoài, phẫu thuật cần phải có bàn hoặc khung nắn chỉnh hình lắp đặt phức tạp. Phẫu thuật tiếp cận khớp háng theo lối bao khớp trên hiện chưa được phổ biến và chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá.

SuperPATH là viết tắt của cụm từ Superior approach + Percutaneouly Assisted Total Hip (PATH) nghĩa là mổ thay khớp háng đường tiếp cận phía trên với trợ cụ qua da. Kĩ thuật mổ này sử dụng đường rạch da để tiếp cận phía bao khớp trên của khớp háng, tách các nhóm cơ và sử dụng một cổng phụ để tạo hình ổ cối. Thay khớp háng theo phương pháp SuperPATH giúp bảo tồn bao khớp sau, nhóm cơ xoay, cơ vuông đùi với phẫu trường giống như tiếp cận lối sau ngoài quen thuộc. Nói một cách khác, phương pháp SuperPATH là một đường mổ cải tiến của đường phẫu thuật sau ngoài kinh điển. Với phương pháp mổ bảo tồn nhiều cấu trúc giải phẫu và cho phẫu trường quen thuộc kiểm soát được phần ổ cối và đầu gần xương đùi, phương pháp mổ SuperPATH hứa hẹn mang lại sự giảm đau cho BN, phục hồi nhanh sau mổ, giảm lượng máu mất, giảm thiểu biến chứng trật ra sau của đường mổ sau ngoài. Trên thế giới hiện đang có nhiều công trình đánh giá so sánh hiệu quả của mổ TKHTP theo phương pháp SuperPATH. Tại Việt Nam đã tiếp cận và thực hiện phương pháp mổ này từ năm 2019.               Hiện nay vẫn chưa có công trình đánh giá hiệu quả sau TKHTP của lối tiếp cận bao khớp trên. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả sau phẫu thuật TKHTP SuperPATH về giảm đau sau mổ, sự phục hồi về tầm vận động, vị trí khớp nhân tạo trên phim x quang sau mổ, chức năng khớp háng theo thang điểm Harris. Thông qua nghiên cứu, chúng ta cũng so sánh được phương pháp SuperPATH với các phương pháp mổ thay khớp háng toàn phần khác đồng thời tìm ra được chỉ định phù hợp với phương pháp SuperPATH này. 

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 32 BN tuổi từ 31-80 tuổi được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần bằng phương pháp mổ superPATH tại Bệnh viện Nguyễn tri Phương trong khoảng thời gian từ 02/2019 đến 5/2020, với thời gian theo dõi trung bình 33.95 ± 5.67 tháng, gần nhất là 25 tháng và xa nhất 42 tháng chúng tôi rút ra kết luận sau:

Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả gần:

Cải thiện được thang điểm VAS và Harris sau mổ ngày thứ 7 và tháng thứ 3 có ý nghĩa, có sự khác biệt ý nghĩa về cải thiện từ ngày thứ 7 với tháng thứ 3.

Vị trí ổ cối: Góc nghiêng ngoài trung bình là 45.56±1 với nghiêng ngoài nhiều nhất là 60 độ và thấp nhất là 30 độ

Góc nghiêng trước trung bình là 18.61±1,93 với nghiêng trước nhiều nhất là 67 độ và thấp nhất là 4 độ

Vị trí ổ cối trong mẫu đạt vị trí quanh 45 độ, vị trí nghiêng trước đạt vị trí quanh 20 độ có ý nghĩa.

Vị trí chuôi cách mấu chuyển bé trung bình là 1.02±0.49 cm trong đó cách mấu chuyển bé cao nhất là 2cm, và thấp nhất là 0.2cm

Độ lệch chân trung bình dài hơn chân đối diện 0.28±0.27, trong đó dài hơn chân đối diện là 1cm và ngắn hơn chân còn lại 0.5 cm

Biến chứng sớm:

Có 3/32 TH : 1 ca tổn thương gây mất gập lưng vầ tê mu chân, phục hồi sau 3 tháng. 1 ca viêm dây thần kinh tọa phục hồi sau 6 tuần. 1 ca thủng ổ cối và gãy mấu chuyển bé được mổ tăng kích thước ổ cối, và nâng đỡ mấu chuyển bé bằng chỉ thép.

Kết quả xa:

100% ổ cối và chuôi khớp nhân tạo không có sự thay đổi sau 2-3 năm.

Thang điểm Harris 2-3 năm sau mổ trung bình là 98.45 ±1.42, cao nhất là 99.8 và thấp nhất là 96.3

2 ca biến chứng thần kinh đã hồi phục

Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

Chỉ định:

Gãy cổ xương đùi,

Thoái hóa khớp háng,

Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi.

Loại trừ loạn sản khớp độ 3,4 Growe

Kỹ thuật:

Thời gian mổ 110.19 ± 21.346 phút, không liên quan đến loại chẩn đoán.

Lượng máu mất 211.88 ± 45,4 ml máu, không liên quan đến loại chẩn đoán.

Nhận xét và so sánh với các phương pháp khác

Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần theo phương pháp SuperPATH là một trong những giải pháp đem lại sự phục hồi về chức năng nhanh hơn, giảm đau nhanh hơn trong 3 tháng đầu so với các phương pháp mổ truyền thống được chỉ định bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng hay gãy cổ xương đùi. Sau 6 tháng đến 1 năm sự khác biệt về chức năng khớp háng và đau khớp háng so với các phương pháp khác không ý nghĩa.

Phương pháp mổ thay khớp háng toàn phần SuperPATH là phương pháp đường mổ nhỏ ít xâm lấn dành cho phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần theo đường sau ngoài, có sự hỗ trọ đầy đủ về trợ cụ và có đường cong học tập về phẫu thuật SuperPATH trên 50 ca sẽ giảm tỉ lệ biến chứng đáng kể.