Can thiệp động mạch đùi nông: chỉ định, kỹ thuật

1. Tổng quan

Tổn thương động mạch đùi nông là nguyên nhân thường gặp nhất gây triệu chứng đau cách hồi. Hẹp hoặc tắc động mạch đùi nông kèm theo tắc các động mạch dưới gối (chày trước, thân chày mác, chày sau) sẽ có nguy cơ cao dẫn đến thiếu máu chi dưới trầm trọng và các biểu hiện của mất tổ chức như loét lâu liền, hoại tử chi, nếu không được điều trị hợp lý sẽ dẫn đến cắt cụt chi.

Can thiệp nội mạch tái thông động mạch đùi nông được Charles Dotter tiến hành lần đầu tiên năm 1964. Khi ấy, Dotter đã dùng một que nong có tráng phủ lớp Teflon để mở rộng động mạch đùi nông ở một bệnh nhân 82 tuổi có thiếu máu chi trầm trọng nhưng không thể phẫu thuật1 . Sau đó, Andreas Gruntzig đã phát triển kỹ thuật nong bóng tạo hình lòng mạch. Bóng nong sẽ phá bỏ lớp xơ vữa và cải thiện diện tích mạch máu. Tuy nhiên, nong bóng đơn thuần có nguy cơ gây bóc tách nội mạc mạch máu và cản trở dòng chảy. Ngoài ra, với các tổn thương lan toả kéo dài, tổn thương vôi hoá, có hiện tượng tái hẹp (recoil) ngay sau nong bóng. Biện pháp khắc phục trong các trường hợp này là đặt Stent. Hiện nay, kỹ thuật can thiệp động mạch đùi nông phổ biến nhất là nong bóng trước, sau đó đặt Stent nếu cần thiết.

Chỉ định can thiệp động mạch đùi nông ở bệnh nhân có đau cách hồi từ mức độ trung bình đến nặng (Rutherford 2, 3), nhất là khi thiếu máu chi khi nghỉ và mất tổ chức mô (Rutherford giai đoạn 4, 5, 6, bảng 1)2 . Tổn thương động mạch đùi nông thường đi kèm hẹp tắc các tầng mạch khác, nhất là tầng dưới gối. Do vậy đôi khi tái thông động mạch đùi nông chưa thể cải thiện ngay lập tức triệu chứng cho người bệnh.

Bảng 1. Phân loại Rutherford cho tổn thương thiếu máu chi mạn tính

Khi đã có chỉ định tái tưới máu mạch chi, lựa chọn hướng điều trị dựa theo phân loại của Hội nghị đồng thuận liên Đại Tây Dương TASC II (bảng 2)3 . Có thể đánh giá phân độ TASC theo kết quả siêu âm mạch máu, chụp MSCT hay MRI mạch máu, hoặc chụp mạch cản quang. Đa số các trường hợp tổn thương TASC A và B được can thiệp qua đường ống thông. TASC C có thể can thiệp qua da hoặc phẫu thuật, tuỳ đánh giá lợi íchnguy cơ từng người bệnh. Nói chung, tổn thương TASC D thường được chỉ định phẫu thuật làm cầu nối. Nếu bệnh nhân không thể phẫu thuật (do đặc điểm giải phẫu tổn thương hoặc các bệnh lý nộikhoa kèm theo), có thể xem xét tái tưới máu qua da hoặc điều trị nội khoa. Chỉ định cắt cụt chi ở những bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng không thể tái tưới máu. Cắt cụt chi có thể làm giảm triệu chứng đau và ngăn ngừa nguy cơ nhiễm trùng nhiễm độc ở các bệnh nhân có loét, hoại tử chi nặng, mất tổ chức nhiều. Với các tiến bộ của tim mạch can thiệp, tỉ lệ cắt cụt chi đang có xu hướng giảm đi.

Bảng 2. Phân loại TASC tổn thương động mạch đùi nông

2. Kỹ thuật can thiệp động mạch đùi nông

2.1 Mở đường vào mạch máu

Bước đầu tiên của can thiệp động mạch đùi nông là tạo đường vào mạch máu. Đường vào thường được lựa chọn là động mạch đùi chung, một số trường hợp có thể sử dụng động mạch cánh tay. Nếu can thiệp xuôi dòng thất bại, có thể mở đường vào động mạch khoeo, động mạch chày trước, hoặc động mạch mu chân để can thiệp ngược dòng. Tốt nhất là chọc mạch dưới hướng dẫn siêu âm Doppler. Sự hỗ trợ của siêu âm rất có giá trị khi động mạch đùi yếu hoặc mất do tổn thương mạch máu đoạn trên. Điểm chọc động mạch đùi chung nằm dưới dây chằng bẹn và phía trên chỗ chia đôi động mạch đùi nông, đùi sâu, tương ứng vị trí điểm giữa chỏm xương đùi. Chỏm xương đùi cứng giúp việc ép cầm máu sau thủ thuật dễ dàng hơn. Sau khi mở mạch máu, cần chụp động mạch đùi để khẳng định vị trí chọc mạch nằm cao hơn chỗ chia đôi và nằm dưới chỗ xuất phát của động mạch thượng vị dưới. Chọc mạch phía ngoài khu vực này có thể gây tăng tỉ lệ biến chứng mạch máu, như thông động tĩnh mạch, giả phình động mạch đùi, chảy máu sau phúc mạc.

Có thể mở động mạch đùi cùng bên hoặc đối bên tổn thương. Ưu tiên lựa chọn mở động mạch đùi đối bên do nguy cơ tai biến khi chọc mạch thấp hơn, và có thể sử dụng đối với cả các trường hợp tắc hoàn toàn từ lỗ vào động mạch đùi nông. Mở động mạch đùi cùng bên khi cần can thiệp đoạn xa động mạch đùi nông và các mạch máu tầng dưới gối cùng lúc.

Sheath sử dụng có kích cỡ từ 4 đến 7 French. Nên chọn sheath kích cỡ nhỏ nhất có thể. Sau mở mạch máu, dùng heparin liều 70-100 đơn vị/kg cân nặng, duy trì ACT 250-300 giây.

2.2 Chụp động mạch đùi

Sau khi mở đường vào mạch máu, ống thông được đưa vào động mạch đùi chung bên tổn thương để chụp mạch. Tốt nhất là sử dụng kỹ thuật chụp mạch mã hoá xoá nền (DSA). Chế độ DSA cung cấp hình ảnh với độ phân giải cao hơn và xoá bỏ các phần không liên quan đến mạch máu (xương, phần mềm), giúp bộc lộ tổn thương tốt hơn. Phim chụp mạch phải đảm bảo đánh giá được lỗ vào động mạch đùi nông, mức độ hẹp, tắc mạch máu, cũng như tình trạng tưới máu của hệ mạch đoạn xa. Nếu tầng dưới gối chỉ còn duy nhất một mạch máu còn thông, cần sử dụng lưới lọc trước khi can thiệp động mạch đùi nông, do quá trình nong bóng có thể làm huyết khối hay mảng xơ vữa trôi xuống gây tắc mạch đoạn xa. Khi chụp mạch máu, có thể đặt một thước cản quang để ước tính chiều dài đoạn mạch tổn thương (hình 1).

2.3 Đưa dây dẫn (guidewire) qua tổn thương

Dây dẫn can thiệp động mạch đùi nông có thể dùng loại 0,018” hoặc 0,035”. Tốt nhất là dùng dây dẫn ngậm nước (hydrophilic). Có hai kỹ thuật chính để đưa dây dẫn qua tổn thương động mạch đùi nông là can thiệp trong lòng mạch và can thiệp dưới nội mạc. Ưu tiên sử dụng kỹ thuật lái guidewire trong lòng mạch trước. Guidewire được đẩy qua tổn thương tương tự khi can thiệp động mạch vành. Ưu điểm của nó là bảo tồn mạch máu và các nhánh bên, ít gây bóc tách thành mạch. Tuy nhiên, kỹ thuật này có thể gặp nhiều khó khăn nếu tổn thương tắc nghẽn lâu ngày, tổn thương vôi hoá, đồng thời tăng nguy cơ bong mảng xơ vữa và huyết khối gây tắc mạch đoạn xa.

Biện pháp thay thế khi kỹ thuật trong lòng mạch thất bại là can thiệp dưới nội mạc. Chỉ dùng kỹ thuật can thiệp dưới nội mạc nếu như đoạn xa mạch máu còn lành lặn. Dây dẫn (thường là loại 0,035”) được uốn cong đầu sẽ đi vào lớp dưới nội mạc, qua tổn thương tắc nghẽn, rồi quay trở lại lòng thật ở đoạn lành (hình 2).

Mặc dù can thiệp dưới nội mạc có thể giảm thời gian tiến hành thủ thuật, nó cũng có xu hướng gây bóc tách lan toả động mạch, hệ quả là phải đặt Stent kéo dài dù tổn thương ban đầu chỉ khư trú trên đoạn ngắn. Đôi khi trong các trường hợp mạch máu vôi hoá nhiều, dây dẫn đi ra lòng giả cũng rất khó để quay trở lại lòng thật. Nói chung các tổn thương TASC D thường phải can thiệp dưới nội mạc. Chưa có nhiều nghiên cứu so sánh trực tiếp hiệu quả lâm sàng của hai kỹ thuật này.

 2.4 Nong bóng

Sau khi đưa dây dẫn qua tổn thương, tiến hành nong bóng tạo hình động mạch đùi nông. Bóng nong là loại bóng áp lực cao (non-compliant balloon), áp lực bơm bóng có thể tăng lên rất cao mà kích cỡ bóng không nở ra quá nhiều. Nhờ đó có thể phục hồi diện tích lòng mạch đồng thời giảm nguy cơ gây tổn thương thành mạch máu. Lựa chọn độ lớn của bóng dựa vào kích cỡ lòng mạch tham chiếu đoạn xa, kích cỡ bóng thường bằng 80% kích cỡ mạch máu. Để tránh bóc tách mạch máu, không nên lựa chọn bóng quá lớn hay bơm bóng áp lực quá cao. Bơm bóng quá cao cũng có thể làm vỡ bóng, hậu quả là gây tắc mạch đoạn xa do khí hoặc các thành phần của bóng trôi xuống. Cần bơm bóng với thời gian đủ dài (tối thiểu 60 giây), đảm bảo bóng nở căng hoàn toàn.

Nong bóng hay đặt Stent Vẫn còn nhiều tranh cãi nên nong bóng đơn thuần hay đặt Stent động mạch đùi nông. Ưu điểm của nong bóng là thủ thuật đơn giản và có chi phí thấp hơn. Nong bóng bảo vệ các nhánh bên và tuần hoàn bàng hệ trong khi vẫn đảm bảo tưới máu chi dưới. Nó cũng tránh việc phải đặt một dụng cụ ngoại lai trong lòng mạch máu, qua đó giảm nguy cơ hình thành huyết khối và tăng sản lớp nội mạc. Một ích lợi khác của nong bóng đơn thuần là tránh tình trạng gãy Stent ở vùng đùi. Ngoài ra, nong bóng động mạch đùi cho phép can thiệp với các dụng cụ kích cỡ nhỏ (4 Fr), đồng nghĩa với tỉ lệ biến chứng thấp hơn. Cuối cùng, sau nong bóng nếu tái hẹp vẫn có thể tiến hành phẫu thuật làm cầu nối hoặc can thiệp qua da, điều không dễ thực hiện nếu có Stent động mạch đùi.

Đặt Stent động mạch đùi nông tránh được các biến chứng sớm (như hẹp mạch máu tồn dư, bóc tách mạch máu sau nong bóng). Tuy nhiên, động mạch đùi nông chịu rất nhiều lực tác động trong quá trình các cơ vùng đùi làm việc, như lực kéo giãn theo chiều dọc, lực ép, lực xoắn vặn, lực co rút,… dẫn đến Stent dễ bị đứt gãy, nứt mắt. Hậu quả cuối cùng là tái hẹp sau can thiệp. Các Stent thế hệ mới, với thiết kế và vật liệu tốt hơn, đã giảm được một phần nguy cơ này.

3. Chăm sóc sau thủ thuật

Các thăm dò cần thiến hành sau thủ thuật bao gồm đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI) và làm siêu âm Doppler mạch máu. Bệnh nhân cần được dùng thuốc kháng tiểu cầu kép (aspirin và clopidogrel) tối thiểu 1 tháng sau can thiệp, sau đó dùng aspirin liều thấp (75-100 mg) suốt đời. Không có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân có rung nhĩ. Các biện pháp điều trị khác bao gồm liệu pháp statin và thay đổi lối sống (bỏ thuốc lá tuyệt đối, thay đổi chế độ ăn, tập đi bộ, giảm các yếu tố nguy cơ). Những biện pháp này không chỉ giúp giảm tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp tái tưới máu, mà còn giảm nguy cơ tim mạch tổng thể cho người bệnh.

Đinh Huỳnh Linh, Nguyễn Ngọc Quang, Phạm Mạnh Hùng
Viện Tim mạch Việt Nam, Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội

Trích ” Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số 75+ 76.2016