Kỹ thuật sinh thiết phổi

– Bệnh lý trong lồng ngực dưới dạng nốt nhỏ hay u ở nhu mô phổi rất thường gặp, bao gồm các tổn thương dạng nốt nhỏ hay u trong nhu mô phổi. Việc xác định bản chất của những tổn thương này đôi khi gây khó khăn cho việc điều trị vì nguyên nhân tổn thương khá đa dạng, có thể lành tính hay ác tính.
– Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm làm cho kết quả điều trị khả quan hơn rất nhiều, đặc biệt đối với ung thư phổi. Tại Việt Nam, ung thư phổi chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, thứ ba ở nữ giới. Bệnh nhân khi đến bệnh viện đa số khi phát hiện hầu hết trong giai đoạn muộn chiếm 55%, di căn hạch vùng 25%, chỉ có 15% bệnh nhân có thương tổn khu trú tại chỗ.

– Tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại bệnh ác tính là phải lấy được mẫu trực tiếp từ mô tổn thương và phát hiện được tế bào ung thư trong mẫu mô qua kính hiển vi.
– Có nhiều cách thực hiện lấy mẫu bệnh phẩm từ những tổn thương dạng bóng mờ của phổi: chải rửa niêm mạc phế quản bằng soi phế quản ống soi mềm kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản, nội soi màng phổi, soi trung thất, nội soi lồng ngực sinh thiết u, sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim và thậm chí cả mổ hở để sinh thiết u làm chẩn đoán giải phẫu bệnh.
– Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của CT scanner là một kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán tương đối mới tại Việt Nam và hiện đang được áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế.
– Hai tác giả được xem là người đầu tiên đã thực hiện sinh thiết xuyên thành ngực là Leyden  và Ménétrier bằng kim 16 G. Vào 1883, Leyden sinh thiết thùy dưới phổi phải trên một bệnh nhân nam 48 tuổi viêm phổi trong tình trạng hấp hối để xác định vi khuẩn. Năm 1885, Menetrier lần đầu tiên chẩn đoán ung thư phổi bằng phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim.
– Haaga và Alfidi thực hiện sinh thiết dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán cho u trong lồng ngực lần đầu vào 1976. Theo nhiều tác giả, giá trị của sinh thiết cắt tổn thương trong lồng ngực có độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của phổi hay của hạch trung thất (80% – 90%) dưới hướng dẫn chụp CLVT, giá trị dự đoán âm tính từ 84 – 96%. Ngoài ra, độ đặc hiệu từ 44 – 100% với các trường hợp trong chẩn đoán lành tính. Trong khi đó so sánh với chọc hút làm tế bào học xuyên ngực bằng kim nhỏ chỉ đạt từ 12 – 47%.
– Có một số nghi ngại về nguy cơ di căn dọc theo đường đi của kim đến thành ngực. Theo Igor Požek khả năng cấy ghép tế bào ung thư dọc đường đi của kim trong tổng hợp các báo cáo của hàng nghìn trường hợp trong nhiều năm của một số trung tâm khác nhau chỉ có một trường hợp cấy ghép tế bào ung thư dọc đường đi của kim do đó nguy cơ này rất thấp. Ngoài ra, khi đánh giá mức độ di căn xa theo đường bạch huyết và đường máu theo nghiên cứu thực nghiệm của Kim JH [84]trên 4365 bệnh nhân nhận xét tỷ lệ sống còn sau 5 năm là như nhau trên bệnh nhân có chọc hút hoặc không chọc hút, cho nên khả năng di căn xa là rất thấp do chọc hút.
– Một số loại kim sinh thiết:

+ Kim Turner: kim nhỏ có lưỡi cắt nghiêng 45 độ lấy được mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, tuy nhiên mẫu thu được khá nhỏ.
+ Kim có nòng xoắn Rotex: có nòng thông xoắn gây tổn thương mô mềm nhiều nên ít sử dụng khi sinh thiết phổi.
+ Kim Westcott: kim nhỏ, có nhiều cỡ khác nhau từ 20-22G, có rãnh  cắt ở gần đầu kim thường sinh thiết tốt trong các mô đặc.
+ Kim Silverman: có cấu tạo gồm nòng lớn bên ngoài và kim cắt bên trong từ 14-16G.
+ Kim Tru-cut: thiết kế có tay cầm thủ thuật, trọng lượng kim tương đối nhẹ, có đánh dấu độ dài trên thân kim, giúp đánh giá được độ nông sâu của khối u khi chọc sinh thiết.
+ Kim Franseen: từ 14-22G, có 3 rãnh cắt khi nòng trong được lắp vào kim, nhược điểm là khó kiểm soát mũi kim khi sinh thiết.

* Tư thế bệnh nhân

– Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm sấp để tránh kim sinh thiết xuyên qua rãnh liên thùy, do đó làm giảm nguy cơ tràn khí màng phổi.
– Tư thế nằm sấp được ưu tiên vì xương sườn sau di chuyển ít hơn xương sườn trước, khoang liên sườn sau rộng hơn, tư thế nằm sấp giúp bệnh nhân không nhìn thấy kim trong khi thực hiện thủ thuật và bệnh nhân có thể hồi phục ở tư thế nằm ngửa thoải mái hơn.
– Tư thế nằm nghiêng kém ổn định hơn các tư thế nằm ngửa hoặc nằm sấp nhưng có thể được coi là một cách tiếp cận tổn thương dưới màng phổi ở mặt bên của phổi để tránh sự xâm lấn của nhu mô phổi bình thường.
– Tuy nhiên, việc định vị tư thế bệnh nhân chủ yếu phải dựa vào khả năng tiếp cận tổn thương và con đường an toàn nhất đến tổn thương.

* Xác định hướng kim

– Phải cẩn thận để tránh các mạch máu ở thành ngực, bao gồm các mạch máu vú trong, nách, dưới đòn và liên sườn, cũng như các mạch máu trung tâm. Các mạch máu liên sườn đôi khi khó xác định trên hình ảnh CT không cản quang, nhưng chúng chạy dọc theo bờ dưới của xương sườn.
– Các tổn thương ngoại biên có thể được sinh thiết mà không cần đi qua mô phổi bình thường để tránh tràn khí màng phổi.
– Nên tránh những kén khí lớn.
– Quỹ đạo của kim nên hướng ra khỏi các cấu trúc quan trọng như động mạch chủ, tim hoặc động mạch phổi.
– Khi thực hiện sinh thiết một tổn thương đậm độ hỗn hợp, lấy mẫu phần rắn là thích hợp hơn. Khi tổn thương có hoại tử trung tâm hoặc tạo hang, nên nhắm vào thành của tổn thương.
– Chọn khoảng cách ngắn nhất.