ĐẠI CƯƠNG
Áp-xe trung thất (AXTT) là một thể nhiễm trùng nặng, hậu quả của thủng thực quản do tai biến nuốt phải dị vật, sau soi thực quản hay bệnh lý vùng hầu họng như: do bệnh lý răng miệng (nhổ răng, viêm tấy sàn miệng lan tỏa), do ung thư vùng hầu họng - thực quản nhưng phát hiện muộn do người bệnh đến bệnh viện muộn gây thủng làm viêm lan tỏa vào trung thất, hoặc sau phẫu thuật vùng ngực như mổ tim mở gây viêm xương ức lan tỏa vào vùng trung thất. Ðặc biệt ở Việt Nam nguyên nhân chính sau thủng thực quản do dị vật như hóc xương, nuốt phải răng giả hay các vật sắc nhọn... trong đó đặc biệt nguyên nhân do hóc xương gặp rất phổ biến, nhất là xương gà vịt. Xương của các loại gia cầm rất cứng và sắc nên rất dễ dàng gây thủng thực quản khi mắc vào.
Mặc dù có những tiến bộ về chẩn đoán, điều trị phẫu thuật, thuốc kháng sinh... nhưng AXTT gây tỷ lệ tử vong còn rất cao. Trên thế giới, tỷ lệ tử vong từ 30% đến 40%. Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong do AXTT trước đây đến 60%, hiện nay có giảm xuống đáng kể nhưng vẫn ở mức là 16%. Nguyên nhân tử vong do biến chứng chảy máu hoặc ổ mủ vỡ vào quai động mạch chủ ở phần ngực, gây nhiễm trùng nhiễm độc nặng mủ lan tỏa trong trung thất, hay vỡ vào màng tim, phổi và màng phổi... rất khó dẫn lưu và làm sạch hết dịch mủ. AXTT có thể phòng tránh được nếu người bệnh đến khám sớm ngay từ lúc xảy ra các tai biến.
CHỈ ĐỊNH
Chỉ định tuyệt đối cho những trường hợp áp xe trung thất
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối
CHUẨN BỊ
Người thực hiện:
01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá hoặc ngoại chung
02 phẫu thuật viên phụ
01 bác sỹ gây mê
Kíp dụng cụ viên, chạy ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng
Người bệnh:
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
Kháng sinh dự phòng
Phương tiện:
Bộ dụng cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ khâu, máy cắt nối…
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Đường rạch da chữ J bờ trước cơ ức đòn chũm trá
Cắt cơ vai móng, thắt và cắt TM giáp dưới, đi qua khe giữa thuỳ trái tuyến giáp ở trong và bó mạch cảnh ở ngoài để phẫu tích vào bờ trái của thực quản.
Dùng tampon để tách dọc theo mặt trước thực quản xuống trung thất trên, hoàn toàn dùng ngón tay và tampon để phẫu tích.
Mở thông dạ dày để nuôi ăn
Dẫn lưu màng phổi một bên hoặc hai bên khi ap xe gây tràn dịch màng phổi
Trong trường hợp áp xe trung thất dưới không thể dẫn lưu được qua đường cổ, ta phải mở ngực để dẫn lưu ổ áp xe.
THEO DÕI CÁC TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Theo dõi và xử trí các biến chứng
. Chảy máu: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp tụt) cần mổ kiểm tra lại, cầm máu.
. Theo dõi áp xe tồn dư, tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thờ
Theo dõi tình trạng chung: mạch, huyết áp, viêm phổi
. Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể. . Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.
. Cho người bệnh ăn lại khi có trung tiện.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
