Quy trình đặt ống thông lọc màng bụng qua da

1. ĐẠI CƯƠNG

- Lọc màng bụng là phương pháp đặt một catheter và đưa dịch lọc qua catheter này vào khoang màng bụng, lúc này màng bụng như một máy thận nhân tạo cho phép một số chất qua lại, trao đổi dẫn tới đào thải các chất độc hại cho cơ thể vào dịch lọc mà sau một thời gian sẽ được rút ra khỏi khoang màng bụng bằng chính catheter đưa vào.

- Phương pháp đặt catheter qua da vào ổ bụng: bao gồm một trocar và một dây dẫn được đưa vào ổ bụng dẫn mà không có sự quan sát được rõ ràng.

- Năm 1968 Tenckhoff và Schechter đã lần đầu mô tả chi tiết phương pháp đặt mù qua da.

2. CHỈ ĐỊNH

- Suy thận cấp tính: người bệnh có tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu, kali máu tăng cao > 6 mmol/l

- Bệnh thận mạn giai đoạn cuối: MLCT <15 ml/phút/1,73 m²

- Chỉ định khác.

+ Ngộ độc cấp tính, đặc biệt là Barbiturate.

+ Người bệnh chờ ghép thận.

+ Người bệnh già yếu, có bệnh tim mạch, đái tháo đường.

+ Trẻ nhỏ điều trị tại nhà.

+ Người bệnh mất hết các đường mạch máu để chạy thận nhân tạo.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm phúc mạc tiên phát hoặc thứ phát gây dính và màng bụng mất khả năng siêu lọc.

- Thoát vị không hồi phục sau phẫu thuật.

- Dị ứng với catheter.

- Suy tim hoặc suy hô hấp nặng.

- Rối loạn đông máu nặng.

4. THẬN TRỌNG

- Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

- Phụ nữ có thai.

- Bệnh thận đa nang, thận giãn quá to.

- Tình trạng tinh thần không tỉnh táo, rối loạn tâm thần, thị lực kém.

- Các bệnh lý trong ổ bụng như: viêm tụy cấp, dịch cổ trướng do xơ gan lách to, khối u vùng tiểu khung, viêm đại tràng, viêm ruột.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70^o

- Nước muối sinh lý: NaCl 0,9%.

- Sorbitol 3%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Bộ catheter ổ bụng.

- Chỉ tiêu chậm và chỉ khâu da.

- 01 dùi cong để tạo đường hầm và đường ra của catheter.

- Một túi dịch lọc glucose 1,5% để thử dịch vào ra sau mổ.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 45-60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê tĩnh mạch hoặc gây tê tại chỗ.

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, đầu thấp.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Xác định đường ra của catheter.

6.2. Bước 2: Rạch da dài khoảng 10 mm ngang rốn song song bên trái với đường trắng giữa cách đường này khoảng 2 đến 3 cm nếu muốn đưa đưởng ra của catheter sang bên trái.

- Rạch tổ chức dưới da.

- Rạch cân cơ thẳng to và tách cơ thẳng to theo chiều đường rạch da.

- Mở cân sau của cơ thẳng to.

- Mở nhỏ phúc mạc. Cân sau của cơ thẳng to và phúc mạc dính chặt với nhau nên khi mở cân sau của cơ thẳng to thì cũng là mở phúc mạc. Lúc này cần chú ý tránh để tổn thương tạng phía dưới khi mở phúc mạc.

6.3. Bước 3: Đưa catheter hướng xuống Douglas nhờ nòng dẫn. Khi chạm đáy tiểu khung thì có thể hỏi người bệnh xem có buồn tiểu hoặc đại tiện để xác định xem đầu catheter có chạm vào bàng quang trực tràng không.

6.4. Bước 4: Rút nòng dẫn đồng thời đẩy catheter vào đến khi nút 1 nằm tới chỗ rạch nhỏ phúc mạc.

6.5. Bước 5: Cố định nút 1 vào phúc mạc và cân sau của cơ thẳng to.

6.6. Bước 6: Tạo đường hầm bằng dùi cong.

6.7. Bước 7: Kết nối với hệ thống túi đôi thử dịch vào ra.

6.8. Bước 8: Khâu lại vết mổ theo các lớp.

6.9. Bước 9: Băng vết mổ và băng cố định catheter.

6.10. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Khám lâm sàng theo dõi sau mổ: huyết áp, thể tích nước tiểu, thể tích dịch dư, đánh giá xem có tắc catheter, màu sắc dịch vào ra, đường ra của catheter, vết mổ, tình trạng rò dịch, tình trạng thoát vị, tình trạng viêm phúc mạc.

- Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu: urê, creatinin, phospho, protein, albumin, xét nghiệm dịch lọc màng bụng, cấy dịch lọc khi có nghi ngờ viêm phúc mạc.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Người bệnh được nhập viện điều trị nội trú nếu có biến chứng: nhiễm trùng như viêm phúc mạc, nhiễm trùng đường ra và đường hầm của catheter, tắc catheter cần phải mổ lại, rò dịch, thoát vị cần phải can thiệp.

- Chuyển người bệnh sang điều trị bằng thận nhân tạo hoặc ghép thận khi có chỉ định hoặc khi người bệnh có nguyện vọng.

- Người bệnh được điều trị nội khoa phối hợp với các phác đồ điều trị các bất thường phát hiện trên lâm sàng và xét nghiệm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Henderson S et al (2009). Safety and efficacy of percutaneous insertion of peritoneal dialysis catheters under sedation and local anaesthetic, Nephrol Dial Transplant, 24, 3499-3504.

2. Perakis KE et al (2009). Long-term complication rates and survival of peritoneal dialysis catheters: the role of percutaneous versus surgical placement, Semin Dial, 22, 569-575.

3. Ahmed Kamel Abdel-Aal et al (2011). Technique of peritoneal catheter placement under fluoroscopic guidance, Radiology Research and Practice, ArticleID 141707, 4.

4. John H. Crabtree (2014). SAGES guidelines for laparoscopic peritoneal dialysis acess surgery, Surg Endosc, 28, 3013-3015

5. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa phẫu thuật tiết niệu, Bộ Y Tế, 2017.