Quy trình phẫu thuật cắt toàn bộ thận và niệu quản

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư đường bài xuất (UTĐBX) tiết niệu trên là những khối u ác tính, phát triển từ tế bào niêm mạc các đài thận, bể thận và niệu quản. Người bệnh mắc ung thư đường bài xuất tiết niệu trên có triệu chứng mơ hồ, không đặc hiệu, xuất hiện bất thường, nên được phát hiện và chẩn đoán muộn. Tiên lượng sống thêm 5 năm phụ thuộc vào giai đoạn chẩn đoán khi bắt đầu điều trị: 70% cho những trường hợp ung thư còn khư trú, 20% cho những trường hợp xâm lấn tại chỗ, 10% cho các trường hợp có khối ung thư di căn.

- Có nhiều phương pháp điều trị áp dụng cho ung thư đường bài xuất tiết niệu trên, trong đó điều trị ngoại khoa vẫn giữ vai trò chủ đạo. Trong đó phẫu thuật cắt toàn bộ thận niệu quản, khoét chóp bàng quang vẫn là phẫu thuật chủ đạo.

- Cắt toàn bộ thận niệu quản khoét chóp bàng quang là phẫu thuật lớn trong tiết niệu, được chỉ định điều trị cho các trường hợp ung thư biểu mô đường niệu trên. Phẫu thuật có thể thực hiện qua mổ nội soi hoặc mổ mở. Trong đó phẫu thuật mở vẫn là phương pháp điều trị kinh điển, có thể áp dụng ngay cả bệnh ở giai đoạn muộn.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư biểu mô đường niệu trên với thận đối diện có chức năng bình thường.

- Ung thư biểu mô đường niệu trên nguyên phát.

- Ung thư biểu mô đường niệu trên không có tổn thương ở bàng quang kèm theo.

- Ung thư niệu quản giai đoạn III, IV gây thận ứ nước.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn đông máu.

- Thận đối diện mất chức năng hoặc ung thư biểu mô đường niệu trên thận duy nhất là chống chỉ định tương đối.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm khuẩn tiết niệu nặng chưa điều trị.

- Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Clamp mạch máu.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Vật liệu cầm máu.

- Hem-o-lok, tay kìm Hem-o-lok.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley16Fr, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 120-150 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Tư thế nằm nghiêng 90º bên đối diện, chân dưới co, chân trên duỗi, có kê gối độn dưới thắt lưng bên đối diện.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Sát khuẩn vùng mổ.

- Rạch da đường sườn lưng, có cắt sườn XII.

- Bộc lộ hố thận, mở cân Gerota vào khoang sau phúc mạc. Bộc lộ thận và niệu quản.

- Gỡ tổ chức mỡ quanh thận, bộc lộ cuống mạch thận.

6.2. Bước 2:

- Bộc lộ cuống mạch thận, có thể bộc lộ riêng động mạch và tĩnh mạch thận.

- Phẫu tích hạch quanh động mạch chủ và quanh cuống mạch thận nếu có.

- Cặp cắt bó mạch thận.

- Khâu lại cuống mạch thận.

- Gỡ thận và niệu quản đến tối đa, có thể cặp cắt tĩnh mạch sinh dục đi kèm

- Đặt 01 dẫn lưu hố thận,

- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6.3. Bước 3:

- Chuyển người bệnh sang tư thế nằm ngửa

- Rạch da đường trắng bên dưới rốn

- Vào khoang trước phúc mạc, vén phúc mạc bộc lộ niệu quản và mặt bàng quang

- Phẫu tích niệu quản đến sát bàng quang

- Cặp cắt toàn bộ niệu quản và 1 phần bàng quang, lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh.

- Khâu lại bàng quang.

6.4. Bước 4:

- Cầm máu kĩ, đặt 01 dẫn lưu hố chậu.

- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN:

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được theo dõi sát về: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, nồng độ O₂ và CO₂.

- Lượng máu mất: tính số ml máu mất qua hút, thấm gạc, lượng máu cần truyền.

- Thời gian mổ: tính theo phút, từ khi rạch da đến khi khâu da.

- Phát hiện sớm biến chứng chảy máu trong mổ từ nhu mô hay tổn thương mạch máu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Tổn thương ruột, đại tràng: Sau mổ người bệnh xuất hiện tình trạng chướng bụng tăng dần kèm nhiễm trùng, dẫn lưu ổ mổ ra dịch khắm như phân. Nguyên tắc xử trí: Kháng sinh phổ rộng, nhịn ăn, bù dinh dưỡng, nếu không đáp ứng cần mổ khâu lại lỗ thủng hoặc làm hậu môn nhân tạo.

- Rò nước tiểu: Lâm sàng người bệnh chảy nước tiểu qua dẫn lưu hố chậu hoặc qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: đánh giá vị trí rò, lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu không hiệu quả có thể đặt dẫn lưu bàng quang và theo dõi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Laparoscopic radical nephroureterectomy. Savage SJ, Gill IS.J Endourol. 2000 Dec;14(10):859-64. doi: 10.1089/end.2000.14.859.PMID: 11206620

2. Laparoscopic radical nephroureterectomy: dilemma of the distal ureter. Steinberg JR, Matin SF.Curr Opin Urol. 2004 Mar;14(2):61-5. doi: 10.1097/00042307-200403000-00003.PMID: 15075832

3. [Radical laparoscopic nephroureterectomy]. Fariña Pérez LA.Actas Urol Esp. 2006 May;30(5):506-9. doi: 10.1016/s0210-4806(06)73488-x.PMID: 16884102

4. Laparoscopic radical nephroureterectomy for transitional cell carcinoma: where are we in 2007? Busby JE, Matin SF.Curr Opin Urol. 2007 Mar;17(2):83-7. doi: 10.1097/MOU.0b013e32802b7081.PMID: 17285015

5. Laparoscopic radical nephroureterectomy in the oblique supine lithotomy integrative position for rare renal malignant perivascular epithelioid cell tumor with renal vein cancerous thrombosis: A case report and literature review. Lin C, Liang S, Wang Y, Liang A, Qin W, Huang J, Meng H, Liu H, Chen M, Meng L.Medicine (Baltimore). 2022 Sep 23;101(38):e30653. Doi: 10.1097/MD.0000000000030653.