Quy trình phẫu thuật cắt u thận

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư thận là bệnh ung thư bắt nguồn từ thận. Ở người lớn, loại ung thư thận phổ biến nhất là ung thư biểu mô tế bào thận. Các loại ung thư thận khác ít gặp hơn có thể xảy ra. Ung thư tế bào chuyển tiếp có ảnh hưởng đến niệu quản, cũng có thể bắt đầu trong thận. Trẻ em có nhiều khả năng phát triển loại ung thư thận được gọi là Wilms ung thư. Tỷ lệ mắc ung thư thận có vẻ ngày càng tăng. Hiện nay, u thận thường được phát hiện tình cờ bằng siêu âm, chẩn đoán giai đoạn dựa vào chụp cắt lớp vi tính. Do vậy, việc chẩn đoán sớm u thận đã giúp cho phẫu thuật cắt bảo tồn thận được tốt hơn, tiên lượng sống cao hơn.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chỉ định cắt thận bán phần trong khối u thận kích thước không quá lớn (thường u T1, kích thước ≤ 7cm), giai đoạn u sớm khu trú trong thận chưa có di căn hạch và di căn xa, chỉ định cân nhắc trong các trường hợp:

- Khối u cả hai thận.

- Thận bên đối diện là thận bệnh lý mà khi cắt thận toàn bộ có nguy cơ suy thận.

- U thận trên thận duy nhất.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối.

- Chống chỉ định tương đối với người bệnh thể trạng già yếu, có bệnh lý toàn thân nặng không chịu đựng được cuộc mổ.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm khuẩn tiết niệu nặng chưa điều trị.

- Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Bàn để dụng cụ (loại to), toan mổ: 10 toan lớn, 3 toan con, áo mổ: 3–4 chiếc, găng vô khuẩn: 6 - 8 đôi.

- Bộ đặt ống thông niệu đạo.

- Gạc phẫu thuật.

- Van tự động, van cứng, van mềm.

- Chỉ tiêu chậm.

- Chỉ khâu da.

- Hem-o-lok.

- Bộ dụng cụ đại phẫu ổ bụng, Hem-o-lok, clip sắt, dao hàn mạch hay dao siêu âm nội soi.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 150 - 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Tê tuỷ sống hoặc mê NKQ.

Tư thế người bệnh: có thể nằm nghiêng hoặc ngửa tùy đường mổ, độn gối dưới lưng.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Rạch da sườn thắt lưng có cắt sườn XII hoặc đường dưới sườn. Nếu đi đường sườn lưng thì phẫu trường hoàn toàn sau phúc mạc, còn đi đường dưới sườn hoặc đường trắng bên, đường trắng giữa sẽ đi vào ổ bụng.

- Vào khoang sau phúc mạc bộc lộ cơ thắt lưng làm mốc nếu đi sau phúc mạc hoặc vén ruột và hạ đại tràng nếu đi vào ổ bụng.

6.2. Bước 2:

- Bộc lộ thận và niệu quản, gỡ thận ra khỏi hố thận, bộc lộ u thận.

- Phẫu tích cuống thận, bộc lộ rõ động mạch - tĩnh mạch thân. Nếu lựa chọn kĩ thuật clamp nhánh chọn lọc thì bộc lộ sâu động mạch tới chỗ chia và các nhánh phụ.

- Phẫu tích tổ chức mỡ quanh thận bộc lộ khối u thận, đánh giá ranh giới, tính chất của khối u.

- Đánh giá tình trạng xâm lấn tại chỗ, xâm lấn tuyến thượng thận, hạch rốn thận và hạch sau phúc mạc. Nạo vét hạch cuống thận nếu nghi ngờ, có thể nạo hạch thường quy nếu giàu kinh nghiệm.

- Clamp động mạch (ghi giờ bắt đầu clamp), có thể clamp động mạch chính hoặc clamp nhánh động mạch chọn lọc.

- Tiến hành cắt u thận, đánh giá sự xâm lấn của u có vào đường bài xuất hay không, sinh thiết u và diện cắt u.

- Khâu lại diện cắt u thận, có thể khâu lại đường bài xuất trước nếu có rách vào đường bài xuất, hoặc khâu các mũi khâu vắt toàn thể.

- Thả clamp (chú ý thời gian clamp động mạch không quá 60ph, tốt nhất là dưới 30ph) kiểm tra kĩ diện khâu thận.

- Cầm máu kỹ.

- Lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh.

6.3. Bước 3:

- Lau rửa, đặt dẫn lưu ổ mổ.

- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

6.4. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu: màu sắc, số lượng.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

- Rút dẫn lưu hố thận sau 3-4 ngày sau mổ.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Nếu can thiệp cuống mạch gây chảy máu nhiều không có khả năng cầm máu nhanh bằng nội soi, cần chuyển mổ mở để cầm máu.

- Tổn thương mạch chủ: nếu tổn thương ít có thể khâu lại bằng nội soi, nếu không khâu được cần chuyển mổ mở khâu lại mạch chủ.

- Tổn thương ruột trong quá trình phẫu tích: Cần phát hiện sớm và mời phẫu thuật viên tiêu hóa vào đánh giá và xử trí thương tổn.

- Rò nước tiểu: Thường do người bệnh đái khó, rút sonde tiểu sớm. Cần lưu sonde tiểu ít nhất 7-10 ngày sau mổ, nếu trường hợp còn rò, thì lưu sonde và dẫn lưu lâu hơn. Nếu viêm phúc mạc nước tiểu cần mổ lại làm sạch và khâu lại.

- Suy thận tạm thời thường là do thận bên đối diện chưa kịp đáp ứng sau khi cắt thận, cần theo dõi và đánh giá lại các bilan về dịch vào ra, đánh giá các nguyên nhân tắc nghẽn cơ học. Nếu cần thì phải lọc máu tạm thời.

- Nhiễm trùng vết mổ: Cần chăm sóc, thay băng, cắt chỉ các vết mổ để thuận lợi cho việc chăm sóc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

2. Nguyễn Huy Hoàng (2013). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại bệnh viện hữu nghị việt đức, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội

3. Siadat F, Mansoor M, Hes O, Trpkov K. Kidney Tumors: New and Emerging Kidney Tumor Entities. Surg Pathol Clin. 2022 Dec;15(4):713-728.

4. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).

5. Kirkpatrick JJ, Leslie SW. Horseshoe Kidney. 2023 May 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 28613757.