✴️ Dẫn lưu màng phổi, ổ áp xe dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

ĐẠI CƯƠNG

Dẫn lưu màng phổi, ổ áp xe phổi là một thủ thuật nhằm giải phóng màng phổi khỏi sự chèn ép do dịch, dẫn lưu mủ từ ổ áp xe, bằng cách đặt một ống dẫn lưu vào màng phổi hoặc ổ áp xe để dịch (mủ) chảy tự nhiên hoặc hút liên tục bằng máy hút áp lực âm. 

Dẫn lưu màng phổi, ổ áp xe dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính để định vị chính xác vị trí mở màng phổi ở những trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú và áp xe phổi sát thành ngực có chỉ định dẫn lưu dịch (mủ).

 

CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp tràn dịch, tràn khí màng phổi khu trú có chỉ định dẫn lưu khí và dịch ra ngoài.

Ổ áp xe phổi.

 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

Một số trường hợp cần lưu ý khi dẫn lưu màng phổi

Rối loạn đông máu, cầm máu: tỷ lệ prothrombin < 50% và/hoặc số lượng tiểu cầu < 50G/l.

Rối loạn huyết động.

Tổn thương da thành ngực vùng định mở màng phổi.

 

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa được đào tạo và thực hiện được kỹ thuật mở màng phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.

Điều dưỡng được đào tạo và thực hiện được phụ kỹ thuật mở màng phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.

Phương tiện

Ống dẫn lưu màng phổi cỡ 28 - 31G.

Bộ mở màng phổi: 1 kẹp phẫu tích cong, kìm kẹp kim, 2 kẹp phẫu tích cầm máu, 1 phẫu tích có mấu, 1 không mấu, kéo cắt chỉ, kìm kẹp săng.

Săng vô khuẩn và 02 găng tay (vô khuẩn).

Dung dịch sát khuẩn: cồn iod 1,5%, cồn trắng 70°.

Thuốc tê: Xylocain (Lidocain) 2% x 4 ống.

Atropin 1/4mg x 2 ống.

Thuốc và dụng cụ cấp cứu: Adrenalin 1mg, Methylprednisolon 40mg, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy.

1 Bơm tiêm 20ml, 5 gói gạc N2, một lưỡi dao mổ, 1 kim 20G, 2 bộ kim chỉ khâu.

Bộ hút dẫn lưu khí hoặc dịch kín một chiều.

Máy chụp cắt lớp vi tính.

Người bệnh

Giải thích cho người bệnh (và người nhà) mục đích, quá trình làm và các tai biến có thể xảy ra khi mở màng phổi.

Cho người bệnh ký cam kết đồng ý làm kỹ thuật. 

Động viên người bệnh yên tâm và không để người bệnh quá đói khi làm kỹ thuật.

Cho người bệnh đi vệ sinh trước khi làm kỹ thuật.

Thử phản ứng Xylocain.

Tiêm bắp Atropin 1/4mg x 2 ống 15-30 phút trước khi làm kỹ thuật.

Tiêm thuốc giảm đau trước khi tiến hành kỹ thuật 15 phút.

Tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, thẳng người, đầu cao, tay bên phổi bị tràn dịch giơ cao lên đầu. Tùy từng trường hợp, người bệnh nặng có thể nằm đầu cao, người bệnh trong tư thế ngồi hoặc nằm sấp.

Hồ sơ bệnh án

Bệnh án nội trú, với đủ kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim X quang phổi, phim chụp cắt lớp vi tính, kết quả công thức máu, đông máu cơ bản, ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ.

 

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ

Đã có đủ các kết quả thăm dò cận lâm sàng như trong phần IV mục 4, cam kết của người bệnh (người nhà người bệnh).

Kiểm tra người bệnh

Khám sơ bộ lại người bệnh; đánh giá tình trạng huyết động, hô hấp, các rối loạn nhịp tim, khả năng hợp tác khi tiến hành mở màng phổi.

Thực hiện kỹ thuật

Xác định vị trí dẫn lưu

Dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực, hoặc phim chụp X quang phổi để lựa chọn tư thế người bệnh nằm của người bệnh khi tiến hành mở màng phổi.

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, sấp hoặc nghiêng tùy theo vị trí của tổn thương. 

Người bệnh được đưa lên bàn chụp cắt lớp vi tính ngực bộc lộ toàn bộ phần ngực, đặt người bệnh ở tư thế phù hợp.

Trong suốt quá trình tiến hành từ khi chụp xác định vị trí dẫn lưu người bệnh phải ở một tư thế.

Chụp 1 phim scanogram, xác định khu vực mở màng phổi. Di chuyển đường đánh dấu lớp cắt về giới hạn trên của khu vực dự kiến mở màng phổi trên thành ngực của người bệnh. 

Dán lá kim giúp định vị.

Chụp cắt lớp khu vực đã dán lá kim. 

Sau khi đã chọn được lớp cắt dự kiến mở màng phổi. Xác định điểm mở màng phổi.

Tiến hành mở màng phổi

Sát trùng vị trí dẫn lưu: sát trùng rộng (50cm) vùng mở màng phổi hai lần với cồn iod 1,5% và 1 lần với cồn trắng 700. 

Trải săng có lỗ vô khuẩn, bộc lộ vị trí mở màng phổi.

Gây tê tại chỗ từng lớp từ da đến lá thành màng phổi với Xylocain 2%.

Đặt và cố định dẫn lưu:

Rạch da và cân dọc theo bờ trên xương sườn dưới, đường rạch bằng đường kính ngoài của ống dẫn lưu và thêm 0,5cm.

Dùng kẹp phẫu tích cong, không mấu tách dần qua các lớp: dưới da, cân, cơ liên sườn. Đầu kẹp phẫu tích luôn đi sát bờ trên xương sườn dưới để tránh làm tổn thương bó mạch - thần kinh liên sườn.

Dùng mũi kẹp phẫu tích chọc thủng khoang màng phổi. 

Đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi qua lỗ vừa mở, rút nòng sắt của ống dẫn lưu ra. 

Cố định ống dẫn lưu màng phổi vào da bằng mũi khâu chữ U và khâu chỉ chờ để thắt lại sau khi rút ống dẫn lưu. 

Nối ống dẫn lưu màng phổi với bộ hút dẫn lưu kín một chiều.

Hút dẫn lưu dịch trong khoang màng phổi với áp lực - 20cm H2O. Theo dõi tình trạng đau ngực, khó thở, lượng dịch ra qua sonde dẫn lưu để điều chỉnh áp lực hút cho phù hợp, sao cho nhu mô phổi giãn nở tốt.

Nếu không có máy hút thì có thể thực hiện một trong hai cách sau đây:

Đặt ống thông vào một chai bằng thuỷ tinh trong có chứa dung dịch natri clorua 0,9% hoặc dung dịch sát khuẩn với chiều cao của dịch là 10cm. Đầu ống thông có nối 1 van heimlich hoặc 1 ngón tay găng mổ được xẻ dọc đường ở bên. Để đầu ống thông có ngón tay găng ngập trong nước bảo đảm không cho dịch trào ngược về phía người bệnh. Chai dịch để dẫn lưu ra luôn để ở vị trí thấp hơn so với vị trí chọc để tránh trào ngược dịch ở trong chai vào khoang màng phổi.

Hút bằng bơm tiêm 50ml: dùng khoá 3 chạc để ngăn khí không vào phổi hoặc dùng kẹp mỗi lần tháo bơm tiêm. Đếm số lần bơm tiêm đã hút để biết thể tích dịch hút được.

Chụp lại phim cắt lớp vi tính lồng ngực kiểm tra đầu ống thông. 

 

THEO DÕI CÁC DIỄN BIẾN TRONG VÀ SAU DẪN LƯU

Tình trạng toàn thân người bệnh

Trong khi làm thủ thuật: đo mạch, huyết áp, tần số thở, theo dõi về vẻ mặt và xem người bệnh có dễ thở không, có đau ngực không.

Sau khi làm thủ thuật cũng kiểm tra mạch, huyết áp, tần số thở và chụp lại  X quang phổi để đánh giá kết quả thủ thuật.

Theo dõi dẫn lưu

Sau khi ống dẫn lưu nối với hệ thống hút với áp lực phù hợp, hút hết lượng dịch và tính lượng dịch ra theo giờ.

Nếu dẫn lưu không có dịch ra (trường hợp người bệnh tràn dịch màng phổi) hoặc không sủi khí (trường hợp người bệnh tràn khí màng phổi), kiểm tra dẫn lưu có thông không. Nếu cột dịch trong ống dẫn lưu dao động theo nhịp thở người bệnh, ống dẫn lưu vẫn thông và dịch đã hết.

Kiểm tra phổi có nở ra không sau khi dẫn lưu bằng cách: khám lâm sàng, chụp phổi kiểm tra để đánh giá kết quả của thủ thuật.

Rút dẫn lưu

Chỉ định rút dẫn lưu khi lượng dịch hút ra < 50ml/24giờ và dịch dẫn lưu trong. Khi rút dẫn lưu cần theo đúng quy trình dựa trên kết quả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X quang.

Kỹ thuật rút ống:

Khi rút bỏ dẫn lưu phải được hút liên tục cho đến khi rút hoàn toàn ống để loại bỏ nốt phần khí và dịch còn sót lại trong ống cũng như trong khoang màng phổi.

Thắt chỉ chờ ngay sau khi ống được rút bỏ, sát khuẩn bằng Betadin, băng lại cẩn thận.

 

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu và đau tại chỗ

Do chọc phải bó mạch thần kinh liên sườn: theo dõi sát, can thiệp ngoại khoa nếu cần.

Chọc nhầm vào các tạng lân cận (phổi, gan, lách, dạ dày...)

Để tránh cần phải nắm vững vị trí giải phẫu, xác định chính xác vị trí mở màng phổi dựa vào phim chụp  X quang, cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm khoang màng phổi trong trường hợp tràn dịch màng phổi.

Choáng ngất

Là tai biến thường gặp, do người bệnh quá sợ hoặc làm thủ thuật lúc người bệnh đang đói.

Cần giải thích rõ cho người bệnh trước khi làm thủ thuật để người bệnh phối hợp tốt, và cho ăn nhẹ trước khi làm thủ thuật.

Khi xảy ra choáng ngất cần:

Ngừng ngay thủ thuật, cho người bệnh nằm nghỉ.

Theo dõi mạch, huyết áp.

Truyền dịch. 

Thở oxy nếu cần.

Phù phổi cấp

Có thể xảy ra khi hút áp lực cao, dịch hoặc khí ra quá nhanh và nhiều. Điều trị: lợi tiểu, thở oxy, thở CIPAP….

Nhiễm trùng

Do không tuân thủ đúng qui tắc vô trùng trong thủ thuật, có thể gây ra mủ màng phổi. Điều trị bằng kháng sinh toàn thân kết hợp với chọc rửa, dẫn lưu màng phổi.

 

GHI CHÚ  

Không hút với áp lực cao và số lượng quá 1lít/1lần tháo.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế “Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập 1”. Nhà Xuất bản Y  học (1999). 

Bộ Y tế "Hướng dẫn điều trị tập 1". Nhà xuất bản Y học (2005).

Ngô Quý Châu “Bệnh hô hấp”. Nhà Xuất bản Giáo dục Việt Nam (2012). 

Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Đạt Anh “Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1” Nhà Xuất bản Y học (2012). 

Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa”. Nhà xuất bản Y học (2011).

Alfred P. Fishman, Jack A. Elias, Jay A. Fishman, "Pulmonary diseases and disorders", 4th Mc Graw Hill company, 2008.

Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci et al "Harrison’s principle of internal medicine" 18th edition Mc Graw Hill company, 2011.

Jonh F. Murray, Jay A. Nadel "Textbook of respiratory medicine 5th edition", W.B Saunders company, 2010.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp