ĐẠI CƯƠNG.
Khái niệm:
Rối loạn nhân cách là các rối loạn sự hình thành tính cách và xu hướng hành vi của một cá nhân gắn liền với một sự đảo lộn lớn về mặt cá nhân và xã hội. Rối loạn nhân cách là một bệnh tâm thần ranh giới, biểu hiện bằng những nét tính nết bệnh lí đặc biệt, nhân cách mất thăng bằng, rối loạn sự thích nghi của cá nhân với môi trường và các mối quan hệ bình thường với những người xung quanh. Rối loạn nhân cách thường phát triển ở lứa tuổi vị thành niên và tuổi thanh niên, vì thế cho nên người ta không chẩn đoán rối loạn nhân cách ở trước tuổi 16 - 17 tuổi.
Bệnh thường kéo dài dai dẳng hết cả một đời người. Rối loạn nhân cách chủ yếu là sự biến đổi các thuộc tính về ý chí, nhưng trí năng vẫn còn được duy trì tương đối bình thường. Những đặc điểm nói trên được duy trì tương đối ổn định trong quá trình sống và ít khi thoái triển để dẫn đến mất trí.
Rối loạn nhân cách trước đây thường được gọi là nhân cách bệnh hoặc bệnh thái nhân cách (psychopathy). Tỉ lệ rối loạn nhân cách ở nhiều nước trên thế giới là vào khoảng 2,3 %. Theo điều tra của Ngành Tâm thần học, tỉ lệ này ở Việt Nam là 0,2 - 0,5% dân số.
Bệnh nguyên:
Rối loạn nhân cách do nhiều nguyên nhân khác nhau. Theo I.P. Pavlov, rối loạn nhân cách là do tư chất bệnh lí của mỗi cá nhân trong hoạt động thần kinh cao cấp, có thể do một bệnh bẩm sinh của bào thai hoặc do một bệnh mắc phải ở những điều kiện sống không thuận lợi.
Các tác nhân có hại như: giang mai, nghiện rượu, thụ thai khi bố hoặc mẹ đang say rượu, các chấn thương sản khoa, nhiễm khuẩn hoặc nhiễm độc từ trong bào thai hoặc ở lứa tuổi nhũ nhi đã gây ra rối loạn phát triển chức năng của não dần dần làm thay đổi nhân cách của trẻ. Rối loạn nhân cách bẩm sinh cũng có thể còn do các yếu tố di truyền.
Các yếu tố tâm lí như: sự giáo dục không hợp lí và thiếu tế nhị của gia đình, những tác động không lành mạnh, không phù hợp với lối sống có văn hoá của môi trường tự nhiên và xã hội, các stress kéo dài, làm cho sự phát triển tâm thần ở lứa tuổi trẻ em và thiếu niên bị lệch lạc… cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến sự phát triển nhân cách bệnh lí.
NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NHÂN CÁCH.
Để chẩn đoán xác định rối loạn nhân cách, điều quan trọng nhất là phải có những tài liệu khách quan về người bệnh được ghi nhận từ nhiều nguồn khác nhau. Đặc điểm bệnh lí ở người bệnh không phải chỉ thể hiện ở lời nói mà còn ở cả hành vi, tác phong của người bệnh trong điều kiện sống hàng ngày.
Nguyên tắc chung chỉ đạo chẩn đoán rối loạn nhân cách như sau:
a/ Hành vi và thái độ thiếu hài hoà rõ rệt, thường đụng chạm đến nhiều lĩnh vực hoạt động tâm thần khác nhau như: cảm xúc, tri giác, tư duy và hành vi, tác phong.
b/ Những đặc điểm của rối loạn nhân cách ổn định kéo dài, dai dẳng và không khu trú vào các giai đoạn của một bệnh tâm thần biệt định.
c/ Những hành vi cứng nhắc, bất thường đã ăn sâu vào tiềm thức không thích ứng được với hoàn cảnh sống hiện tại của cá nhân và xã hội.
d/ Những đặc điểm bệnh lí xuất hiện trong thời kì thơ ấu hoặc ở tuổi thanh thiếu niên và tiếp tục đến tuổi trưởng thành cũng được ghi nhận và không thể bỏ qua khi khám rối loạn nhân cách.
e/ Những rối loạn tâm lí nhân cách đã dẫn đến sự đau khổ sâu sắc về mặt cá nhân, nhưng xuất hiện muộn hơn trong quá trình tiến triển của bệnh.
f/ Rối loạn nhân cách không giảm sút trí năng và không làm giảm các hoạt động nghề nghiệp và xã hội. Có thể đánh giá nhân cách bằng sử dụng một số test tâm lí, ví dụ MMPI.
CÁC THỂ LÂM SÀNG.
Rối loạn nhân cách paranoid:
Rối loạn nhân cách paranoid thường tiến triển dai dẳng và bền vững. Bắt đầu ở tuổi vị thành niên và có các đặc điểm như: không tin tưởng hoặc có hành vi đe doạ người khác. Có khuynh hướng hình thành các ý tưởng quá đáng hoặc có thể có các hoang tưởng đa dạng như: hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng phát minh, hoang tưởng bị theo dõi, hoang tưởng kiện cáo,… và nhậy cảm quá mức, đa nghi, tư duy phiến diện, bảo thủ. Đấu tranh dai dẳng cho quyền lợi cá nhân không tương xứng với hoàn cảnh thực tế. Có khuynh hướng đánh giá cao về bản thân, hành vi thô lỗ, ác ý và thiếu tế nhị. Có rất ít bạn bè thân thiết, thường xuyên có xung đột và đấu tranh với những kẻ thù tưởng tượng. Bệnh nhân có thể làm tổn thương, mất lòng người khác bằng nhiều cách, không chung thủy với vợ hoặc chồng hoặc bạn bè. Bệnh nhân bộc lộ cảm xúc của mình ra ngoài và sử dụng cảm xúc ấy để bảo vệ các dự kiến khó chấp nhận.
Rối loạn nhân cách dạng phân liệt:
Người bệnh có xu hướng khép kín, ít cởi mở, tách rời thực tế, mất khả năng nhận cảm về sự thích thú. Cảm xúc lạnh nhạt hoặc mất khả năng thể hiện tình cảm với người khác, đáp ứng kém với lời khen ngợi hoặc chê bai của mọi người, thu hẹp các mối quan hệ với người khác, thường người ta gọi là những người gàn, người lập dị và khó hiểu. Do khuynh hướng tưởng tượng quá đáng, họ thường thu thập các tài liệu thực tế và xác định cho mình một quan điểm riêng, một thế giới riêng. Họ thường ít hoạt động, khép kín, thô lỗ và sống đơn độc.
Bệnh nhân có tư duy, lời nói và hành vi rất kì dị, khó hiểu, không phù hợp với xã hội bình thường về các giá trị đạo đức và xã hội. Có ý tưởng quá đáng nhưng không đủ mạnh để trở thành hoang tưởng. Ngôn ngữ rất kì dị, lời nói lộn xộn, quá chi tiết, vụn vặt, nhưng lại sử dụng những từ ngữ không bình thường, mơ hồ và thiếu những điểm nhấn cần thiết và cuối cùng không thể diễn đạt ý nghĩ của mình bằng lời nói. Bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng phân liệt thích sống một mình, không có quan hệ bạn bè và thậm chí ít có sự giao tiếp với người thân, thường lạnh lùng, xa lánh, ít bộc lộ cảm xúc.
Rối loạn nhân cách chống đối xã hội:
Hành vi chống đối xã hội bắt đầu xuất hiện từ trước tuổi 15 và đến tuổi thanh niên, biểu hiện bằng hành vi nói dối, trốn nhà, ăn trộm, đánh nhau và kích động mà không tỏ ra hối lỗi. Ở trường học, trẻ hay trốn học, bỏ giờ học không lí do hoặc xúc phạm các giáo viên và thường là trung tâm gây rối trong lớp học. Bệnh nhân thường bỏ học dở chừng và lạm dụng hoặc nghiện chất như rượu, ma túy. Hoạt động đặc trưng của hành vi chống đối xã hội như: đánh nhau, trộm cắp, thường xuyên phạm pháp và bị bắt nhiều lần đưa vào các bệnh viện chuyên khoa tâm thần điều trị bắt buộc do chưa đủ tuổi thành niên.
Ở người lớn, có những mâu thuẫn bền vững với xã hội và các qui định thông thường, coi thường các giá trị đạo đức, khước từ một cách có hệ thống với xã hội trong điều kiện vẫn có hiểu biết tốt. Họ hay bồn chồn, không tự kiềm chế, dễ có hành vi bạo lực đánh đập dã man người khác và không hề mảy may ân hận về tội lỗi của mình, thậm chí ngay cả khi bị trừng phạt. Bệnh nhân không yên tâm làm việc và thường xuyên xin chuyển từ cơ quan này sang cơ quan khác, thường xuyên căng thẳng với các đồng nghiệp, dễ bị kích động cãi nhau và dễ có hành vi bạo lực, không tuân theo mệnh lệnh và tự do vắng mặt thường xuyên tại nơi làm việc.
Người bệnh không thực hiện các nghĩa vụ xã hội, ít quan tâm chăm sóc và giáo dục con cái, hay nói dối để đạt được mục đích của mình và cũng thường nghiện chất như rượu và ma túy. Người bệnh dễ phản ứng tấn công và có hành vi hung bạo nhưng mất khả năng nhận ra lỗi lầm và rút kinh nghiệm, đặc biệt là hay trách móc người khác hoặc đưa ra những lí lẽ có vẻ hợp lí để bào chữa cho những hành vi xung đột với xã hội của mình.
Rối loạn nhân cách cảm xúc không ổn định (ranh giới):
Rối loạn nhân cách cảm xúc không ổn định nằm ở ranh giới giữa suy nhược và loạn thần. Các đặc điểm nổi bật là không ổn định về cảm xúc, khí sắc, hành vi và các mối quan hệ về bản thân.
Bệnh khởi phát ở tuổi thanh niên, các đặc điểm lâm sàng đặc trưng của rối loạn nhân cách cảm xúc không ổn định (được sắp xếp theo thứ tự quan trọng) gồm:
Có sự nghi ngờ và căng thẳng trong mối quan hệ với mọi người.
Hành vi tự hủy hoại cơ thể lặp đi lặp lại nhiều lần.
Luôn sợ bị bỏ rơi.
Có xung động.
Đáp ứng xã hội kém.
Trong mối quan hệ với mọi người, bệnh nhân mất khả năng độc lập và sợ bị bỏ rơi, họ cần sự bảo vệ của bất cứ người nào có quan hệ thân quen với họ như: vợ, chồng, bạn bè hoặc bác sĩ. Bệnh nhân ở cả 2 thái cực "tốt" và "xấu", có cảm xúc không ổn định, thay đổi giữa hài lòng và thù địch, chờ đợi sức mạnh của một người ở tầng lớp trên và phụ thuộc vào họ, nhưng trong cùng lúc đó lại sợ bị bỏ rơi, cố tìm kiếm chỗ dựa về tâm lí và chỉ với một thiệt hại nhỏ nhanh chóng nổi cáu, thù địch và có các cơn kích động.
Bệnh nhân rối loạn nhân cách cảm xúc không ổn định có tỷ lệ tự sát cao, tái diễn nhiều lần với mục đích biểu diễn rõ rệt. Xung động biểu hiện bằng các hoạt động dẫn đến thiệt hại như: tiêu tiền quá mức cho phép, quan hệ tình dục bừa bãi, không an toàn và lạm dụng rượu, ma túy. Khí sắc của bệnh nhân thường là rầu rĩ, căng thẳng và cáu giận với bất kỳ điều gì không hài lòng.
Rối loạn nhân cách kịch tính (hysteria):
Rối loạn nhân cách kịch tính được đặc trưng bởi sự đam mê, đóng kịch, hành vi biểu diễn, cảm xúc bùng nổ, mất khả năng kiên nhẫn và gắn bó lâu dài với một công việc nào đó. Rối loạn nhân cách kịch tính được DSM - IV định nghĩa là biểu hiện cảm xúc quá mức và gây sự chú ý của mọi người.
Đây là một thể dễ phát sinh các phản ứng hysteria, cảm xúc đóng vai trò quyết định trong hành vi tác phong của người bệnh biểu hiện bằng cảm xúc mãnh liệt và rất dao động. Sự vui sướng hoặc buồn phiền ở người bệnh thường giống với các hình thức trên sân khấu như: ôm chầm nồng nhiệt hoặc nức nở thất vọng và rất dễ bị ám thị, hay nói dối nhằm làm cho mọi người chú ý đến mình. Người có nhân cách đặc biệt này còn được gọi là "Những người nói dối bệnh lí", hay bịa chuyện, muốn trở thành trung tâm chú ý hoặc nhằm thoả mãn một nguyện vọng nào đó, người bệnh bài trí ra ý đồ tự sát, sắp đặt để gây cảm tưởng đây là nạn nhân vô tội của một âm mưu nào đó, có trường hợp dùng cách tuyệt thực hoặc làm ra vẻ đang bị một bệnh thực thể nặng nào đó. Nếu người bệnh nhân cách kịch tính không được mọi người chú ý quan tâm thì mau chóng trở nên lờ đờ, gây sự, nhỏ mọn, độc ác và hay trả thù.
Một số đặc điểm lâm sàng có thể quan sát được ở tuổi thiếu niên, nhưng các triệu chứng thể hiện rõ nhất ở tuổi vị thành niên và thanh niên. Bệnh nhân luôn muốn mọi người chú ý tới mình bằng cách biểu hiện bùng nổ cảm xúc và hành vi, đóng kịch một cách thái quá, nói to và nhiều, hay sử dụng các mỹ từ để thu hút người nghe, nhưng nội dung hời hợt thiếu tính thuyết phục.
Bệnh nhân có xu hướng biểu hiện tình dục phô trương qua tư thế và hành vi nhằm thu hút sự chú ý của người khác, nhưng thực chất không thích quan hệ tình dục. Bệnh nhân rối loạn nhân cách kịch tính được coi là "Vay mượn" cảm xúc từ những người xung quanh và khuếch đại lên quá mức (quá vui hoặc quá cáu giận,…). Họ là người ích kỷ và hời hợt, không có khả năng cảm thông với những người xung quanh, thường xuyên tìm kiếm cảm xúc mới và có xu hướng coi thường người xung quanh vì coi mình là trung tâm của mọi sự chú ý. Họ rất khó chấp nhận các thiệt thòi dù là nhỏ và biểu hiện thái độ không hài lòng, hay gây ồn ào, chỉ trích, có xu hướng đe doạ tự sát, khi gặp các stress thường biểu hiện bằng trạng thái phân li hoặc rối loạn dạng cơ thể. Rối loạn nhân cách kịch tính kéo dài suốt đời, bệnh thường có giai đoạn thuyên giảm hoặc tăng lên.
Rối loạn nhân cách ám ảnh - nghi thức:
Rối loạn nhân cách ám ảnh - nghi thức được đặc trưng bởi cảm xúc được làm sẵn, hành vi hoàn hảo, mất khả năng hoà nhập và các chức năng xã hội bình thường của người bệnh. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng là tính do dự, nghi ngờ và cẩn thận quá mức. Người bệnh luôn phân vân về tất cả, mỗi hành động đều kiểm tra lại nhiều lần, quan tâm quá mức đến các chi tiết không tương xứng với tầm quan trọng của vấn đề, luôn bận tâm đến công việc, suy nghĩ vô ích nên giảm sự thích thú và quan hệ với người với khác. Họ là người cứng nhắc và bướng bỉnh, khó thay đổi, đòi hỏi những người khác phải phục tùng theo thói quen của mình, rất cầu kỳ, tỷ mỉ, đặt kế hoạch trước cho mọi hoạt động với những chi tiết không thể thay đổi được, thường thiếu tự tin, nghi hoặc và lo âu.
Bệnh nhân quá bận tâm sao cho không phạm sai lầm, luôn chú ý tới tất cả các chi tiết, đòi hỏi sự chính xác trong các hoạt động của bản thân, bận tâm tới sự hoàn mỹ, tự phân tích, thay đổi các chi tiết nhỏ như hình thức bên ngoài. Bệnh nhân không chấp nhận sự thay đổi các điều luật và chuẩn mực đạo đức xã hội, thường cứng nhắc và mất sự linh hoạt trong mọi công việc, thường rất chặt chẽ và cố gắng áp đặt cho người khác, mất khả năng thực tiễn nếu đi chệch kế hoạch định sẵn. Bệnh nhân mất khả năng thư giãn và vui vẻ, nghiêm khắc với bản thân, ăn mặc chỉnh tề, lạnh lùng và xa cách, không chấp nhận bị người khác bác bỏ ý kiến, không tin vào tương lai, luôn thận trọng, căng thẳng và keo kiệt, chuẩn bị kỹ càng cho mọi vấn đề chưa xảy ra.
Rối loạn nhân cách lo âu (xa lánh, né tránh):
Rối loạn nhân cách xa lánh có đặc trưng là rụt rè quá mức trong các mối quan hệ với mọi người, cảm giác lo sợ dai dẳng và lan toả, thường quá chú trọng đối với bản thân và có cảm giác không an toàn, thiếu tự tin, cho mình là thấp kém, rất nhạy cảm với sự hắt hủi, ít quan hệ mật thiết với mọi người. Người bệnh thường xuyên có khuynh hướng phóng đại các tai hoạ và nguy cơ có thể xảy ra trong mọi hoàn cảnh đến mức tránh né một số hoạt động nhưng không đạt đến mức ám ảnh sợ. Đặc điểm nổi bật nhất là cảm giác về sự thấp kém của bản thân, biểu hiện ổn định trong quan hệ với người khác. Có xu hướng tự ty thể hiện bằng hành vi tránh đưa ra những ý kiến phê bình để sau đó lại hối tiếc.
Bệnh nhân muốn có các mối quan hệ xã hội, sợ phải ra khỏi nhà hoặc lái xe một mình, né tránh các tình huống có thể bị chế nhạo hoặc phải khiêm tốn, nhún nhường do sự phê bình quá mức khi tiếp xúc với người khác.
Rối loạn nhân cách phụ thuộc:
Rối loạn nhân cách phụ thuộc có 2 đặc điểm chi phối mọi hành vi của bệnh nhân như sau:
Mất khả năng đưa ra đáp ứng mà phụ thuộc vào quyết định của người khác.
Luôn cần sự giúp đỡ của người khác, phụ thuộc vào người khác.
Người bệnh thường khuyến khích hoặc cho phép người khác đảm nhận trách nhiệm trong những lĩnh vực chủ yếu của cuộc đời mình, luôn đặt nhu cầu của bản thân dưới nhu cầu của người khác, luôn luôn chịu ảnh hưởng của một ai đó, bắt chước ai đó, bị ai đó điều khiển. Người bệnh không muốn đưa ra đòi hỏi mặc dù những đòi hỏi đó là hợp lí đối với những người mà mình phụ thuộc. Tự nhận mình là người yếu đuối, thiếu nghị lực, luôn sợ hãi bị bỏ rơi, có cảm giác rất khó chịu khi ở một mình và dễ thất vọng khi có một mối quan hệ thân thiết bị gián đoạn.
Người bệnh dễ bị lôi cuốn vào các tổ chức bị khả nghi, họ phục tùng bọn cầm đầu và thực hiện theo các ý muốn của chúng, rất khiêm tốn làm mọi cách để khỏi bị bỏ rơi hoặc khỏi bị tồn tại độc lập, mất niềm tin vào năng lực của bản thân và cảm thấy yên tâm được người khác che chở. Trong điều kiện được bảo vệ, họ có thể làm rất tốt các chức năng xã hội và công việc khác nhưng khi không có người bảo vệ thì họ bị mất khả năng hoạt động xã hội nghiêm trọng.
Rối loạn nhân cách khép kín:
Rối loạn nhân cách khép kín được chẩn đoán đối với bệnh nhân tự loại mình ra khỏi hoạt động xã hội trong suốt cuộc đời, khó chịu khi phải tiếp xúc với người khác, thu mình, khó bộc lộ cảm xúc và thường được coi là người lập dị, cô lập hoặc cô đơn.
Bệnh nhân tránh xa quan hệ với mọi người kể cả những quan hệ rất hiển nhiên (bao gồm cả quan hệ tình dục), thích ở một mình, không tham gia vào bất cứ việc gì. Trong một số lĩnh vực như: toán học, vật lí, triết học, họ có khả năng thông minh vượt trội, mất thích thú với hoạt động tình dục như: lãnh cảm, không quan tâm đến cuộc sống vợ chồng và gia đình, ít quan hệ bạn bè và đôi khi không hề có một người bạn nào, không thích thăm hỏi bất kỳ ai, không can thiệp vào cuộc sống của người khác.
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHÂN CÁCH.
Trong việc điều trị rối loạn nhân cách phải sử dụng cơ chế bù trừ kết hợp, sử dụng liệu pháp tâm lí, giáo dục, lao động cùng với các thuốc điều trị triệu chứng kích động, lo âu hoặc trầm cảm.
Liệu pháp tâm lí:
Liệu pháp tâm lí được áp dụng rộng rãi đối với các thể lâm sàng của rối loạn nhân cách cũng như các bệnh tâm căn. Liệu pháp tâm lí có thể thực hiện với từng cá nhân hoặc từng nhóm hoặc với cộng đồng.
Điều trị bằng hoá dược:
Trước đây do quan niệm rối loạn nhân cách chỉ là biểu hiện một trạng thái bệnh lí bẩm sinh, không thay đổi được nên người ta không điều trị bằng thuốc. Để chữa các triệu chứng, tùy từng trường hợp người ta dùng các thuốc giảm đau, gây ngủ và an dịu thần kinh đồng thời cần chú ý nhiều đến việc tổ chức lao động và giáo dục người bệnh. Với quan niệm mới về rối loạn nhân cách, các thuốc an thần kinh được sử dụng rộng rãi hơn.
Lưu ý:
Theo Andreasen N.C. (2001), cần có những điểm lưu ý khi điều trị cho bệnh nhân rối loạn nhân cách:
Một số trường hợp rất khó chẩn đoán hoặc rất khó chịu khi tiếp xúc. Tuy nhiên bác sĩ không nên sử dụng những cái đó để “định khuôn” cho tất cả những trường hợp rối loạn nhân cách khác.
Những vấn đề của bệnh nhân thường là kéo dài, do vậy việc điều trị cũng có thể phải lâu dài.
Thầy thuốc phải duy trì một khoảng cách nghề nghiệp đối với bệnh nhân, không phải là bạn cũng không phải là cộng sự của họ, ví dụ, không cung cấp số điện thoại, tránh bị cuốn hút quá sâu vào những vấn đề của bệnh nhân bởi thầy thuốc có thể gặp nhiều rắc rối.
Phải xác lập những nguyên tắc cơ bản như: sẵn sàng tiếp bệnh nhân định kì nhưng phải vào thời gian nhất định, phải nói rõ bệnh nhân cần phải làm gì hoặc cần phải gọi cho ai trong trường hợp khẩn cấp và những hậu quả của các hành vi tự hủy hoại của họ.
Không phóng đại khả năng của mình, cam kết sẽ chữa khỏi bởi những vấn đề của bệnh nhân thường là mạn tính và sau một khoảng thời gian, nếu không có kết quả, bệnh nhân sẽ tìm đến thầy thuốc khác.
Thầy thuốc cần phải tìm người ủng hộ mình (đồng nghiệp hoặc thanh tra y tế). Trong một số trường hợp, bệnh nhân rối loạn nhân cách có thể gây hại cho người khác và thầy thuốc cũng có thể nằm trong số này.
Cần phải có sự hỗ trợ từ phía cộng đồng.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
