Nguyên lý chung đối với điều trị hợp lý bằng thuốc kháng động kinh
Trước kia điều trị thường qui thường kết hợp nhiều thuốc. Các thử nghiệm lâm sàng hiện đại đã cho thấy trị liệu chỉ dùng một thuốc cũng có hiệu lực tương đương trong phần lớn các trường hợp và nếu sử dụng một loại thuốc đơn thuần thì số lượng và mức độ nặng của các phản ứng thứ phát giảm đi rất nhiều. ở mọi nơi, từ nhiều năm, đường lối điều trị hiện thời là chuyển từ điều trị bằng nhiều thuốc theo thường qui sang điều trị bằng một thuốc. Việc này đã làm giảm mạnh các phản ứng thứ phát và đồng thời tần suất các cơn động kinh ở người bệnh cũng giảm.
Cải thiện hiệu lực và giảm nguy cơ như vậy là hệ quả của việc sử dụng mở rộng điều trị bằng một thuốc. Chỉ các người bệnh mắc phần lớn động kinh trầm trọng, tối đa 10 - 15% mới đạt kết quả với đa trị liệu.
Khi điều trị với các thuốc kháng động kinh cần phải theo dõi thận trọng bằng cách phân tích nồng độ thuốc trong máu (huyết thanh). Vì vậy, các người bệnh này cần được điều trị tại các bệnh viện có trang bị tốt. Cả hai tác dụng điều trị và tác dụng phụ có hại đều liên quan mật thiết với nồng độ thuốc trong huyết thanh. Khó sử dụng liều lượng chuẩn vì có sự khác nhau lớn giữa các cá thể về khả năng hấp thu, chuyển hóa và thải loại thuốc. Các thuốc khác có thể cản trở chuyển hóa thuốc cũng sẽ ảnh hưởng tới các yếu tố nói trên. Vì vậy, nguyên lý càng ít thuốc càng tốt là tuyệt đối cần thiết cho việc điều trị các người bệnh này. Nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ có hại phần lớn thường liên quan với nồng độ trong huyết thanh.
Liều lượng càng cao và càng dùng nhiều thuốc thì nguy cơ tác dụng phụ có hại càng cao.
Vì vậy, chuyên luận này đề cập đến việc xác định loại động kinh nào là nghiêm trọng, nghĩa là cần chấp nhận nguy cơ điều trị bằng liều cao và/hoặc nguy cơ điều trị bằng nhiều thuốc.
Đối với động kinh tiến triển lành tính có thể điều trị dễ dàng với một loại thuốc thì sử dụng điều trị bằng nhiều loại thuốc hoặc sử dụng liều cao là không hợp lý và không an toàn.
Khi thay đổi thuốc điều trị, bao giờ cũng phải tiến hành từ từ. Thay đổi thuốc nhanh cũng có thể thúc đẩy xảy ra động kinh liên tục. Phải áp dụng nguyên lý sau: Trước tiên thêm loại thuốc mới với liều khởi đầu thấp vào loại thuốc đang điều trị. Khi đạt được mức ổn định trong huyết thanh của loại thuốc mới thì có thể bắt đầu giảm dần liều lượng thuốc cũ trong 1 - 2 tháng. Tuy thế vẫn luôn có nguy cơ xảy ra các cơn động kinh. Các cơn đó không phải là dấu hiệu thuốc mới không đủ tác dụng. Đó chỉ là những triệu chứng cai thuốc do cắt giảm loại thuốc ban đầu, ví dụ phenobarbital. Hiện tượng xảy ra cơn cai thuốc này thường bị giải thích sai lầm và dẫn đến sai lầm từ bỏ kế hoạch điều trị bằng một thuốc. Các cơn động kinh do bỏ thuốc đó sẽ tự thoái biến dần.
Gián đoạn điều trị: Kinh nghiệm cho thấy xu hướng xảy ra cơn động kinh thường thoái biến theo tuổi ở nhiều người bệnh. Sau một giai đoạn 2 - 5 năm không có cơn, tùy theo loại động kinh, người ta có thể thử thôi không điều trị thuốc kháng động kinh. Muốn vậy, phải tiến hành thận trọng và từ từ có theo dõi kỹ. Trường hợp có cơn tái phát phải bắt đầu điều trị lại.
Điều trị cơn động kinh cấp tính
Phần lớn các cơn động kinh xảy ra ngắn và có thể kết thúc trong vòng vài phút, trước khi bắt đầu điều trị. Trường hợp cơn kéo dài, xảy ra từng hồi, hoặc động kinh liên tục, lúc đó có chỉ định điều trị như sau: Tác dụng tốt nhất là dùng diazepam đường tĩnh mạch, với liều 10 mg, có thể nhắc lại nhiều lần. Có một nguy cơ nhỏ nhưng thực tế, là có thể bị suy hô hấp sau khi cho nhiều liều. Cũng có thể điều trị bằng cách nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục 200 mg diazepam hòa trong 500 ml glucose (nên dùng glucose đựng trong chai thủy tinh và không dùng glucose trong túi nhựa vì túi này hấp thụ hết diazepam). Nếu không đưa diazepam vào tĩnh mạch cũng có thể đưa vào hậu môn 0,5 -1 mg đối với 1 kg thể trọng. Người ta ít tiêm bắp vì thuốc hấp thu rất chậm. Diazepam cũng chỉ có thời gian tác động ngắn. Vì vậy, đối với các cơn tái phát người ta khuyến cáo cho tiêm tĩnh mạch 0,5 - 1 mg clonazepam, hoặc tiêm bắp 100 - 200 mg phenobarbital. Điều trị bằng phenytoin đường tĩnh mạch, cho liều bão hòa khởi đầu là 15 mg cho mỗi kg thể trọng, tiếp nối là liều duy trì 6mg cho mỗi kg thể trọng trong 24 giờ.
Phân loại các hội chứng động kinh để điều trị
Trước kia các loại cơn động kinh được phân loại theo nhóm các thể bệnh liên quan đến lứa tuổi, gọi là các hội chứng động kinh. Các hội chứng này, hiện nay được định nghĩa theo các kiểu đặc biệt của cơn động kinh, với thời điểm khởi phát đặc biệt và/hoặc các hiện tượng đặc hiệu đi kèm và các biến đổi điện não đồ đặc trưng. Ưu điểm của cách phân loại này, so sánh với cách phân loại dựa trên loại cơn, là do ngày nay người ta hiểu biết nhiều hơn về cách tiến triển dự kiến đối với các loại động kinh khác nhau và cả các loại thuốc nào có tác dụng tốt nhất đối với các thể tiến triển/hội chứng khác nhau. Do đó bảng phân loại hiện đại này có thể làm cho ta hiểu được rất sớm thời gian cần thiết cho điều trị bằng kháng động kinh là điều rất quan trọng khi đề ra các biện pháp giảm các nguy cơ đối với các tác dụng phụ có hại và biến chứng.
Động kinh sơ sinh:
Triệu chứng: Các cơn động kinh ở trẻ sơ sinh thường khó phân loại theo kiểu cơn. Phần lớn là các cơn cục bộ có hoặc không kèm theo cơn toàn bộ thứ phát. Trong một số trường hợp có thể thấy kiểu cơn cục bộ kinh điển, đôi khi có cơn ngừng thở hoặc các biểu hiện tương tự làm cho thầy thuốc không hướng ngay tới chẩn đoán động kinh.
Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân: Có thể là hậu quả của biến chứng sản khoa, có thể là dị dạng bẩm sinh hoặc biến chứng chuyển hóa. Ngay ở những bệnh viện được trang bị rất tốt cũng có khoảng 30% các trường hợp không thể xác định được nguyên nhân đặc hiệu.
Tiến triển: Tiến triển điển hình của hội chứng này tương đối xấu với tỷ lệ trung bình trên thế giới khoảng 20 - 30% tử vong, và khoảng 50% trẻ sống sót có biến chứng thần kinh nặng kéo dài.
Điều trị: Điều trị triệu chứng nếu nguyên nhân do chuyển hóa. Mặt khác, sử dụng diazepam để điều trị cơn cấp tính, còn acid valproic, carbamazepin, clona-
zepam và phenobarbital là các thuốc dành cho điều trị phòng ngừa cơn động kinh.
Cơn co thắt của trẻ thơ:
Triệu chứng: Cơn điển hình của loại này là các cơn co thắt cơ đột ngột, xảy ra ngắn, làm cho đầu bị chúi về phía trước, và các khớp háng, khớp gối bị gấp lại. Đồng thời các chi trên bị hất ra phía trước khiến cho loại cơn này còn có biệt danh là "động kinh vái chào". Các cơn thường xảy ra thành đợt vào lúc trẻ sắp ngủ hoặc sắp tỉnh giấc. Trên điện não đồ có thể thấy các biến đổi đặc trưng theo dạng sóng rất bất thường, hầu hết hỗn độn, gồm các phóng lực bất bình thường toàn bộ xen kẽ với cục bộ và biên độ thường cao. Người ta gọi kiểu điện não này là loạn nhịp điện thế cao.
Nguyên nhân: ở 60 - 70% trẻ em, có thể thấy nguyên nhân dưới dạng của tổn thương não bẩm sinh hoặc mắc phải do chấn thương, nhiễm khuẩn, thiếu oxy hoặc hạ đường huyết.
Tiến triển: Cơn đầu tiên xuất hiện lúc 5 - 7 tháng tuổi. Sau đó thường thấy rõ chậm phát triển tâm trí tiến triển và phần lớn trẻ sống sót có nguy cơ kém khả năng trí tuệ. Nguy cơ tử vong cao nhất ở nhóm có các triệu chứng biểu hiện nặng nề. Các cơn điển hình thường thoái biến theo tuổi, nhưng thường bị thay bằng các loại cơn khác, đặc biệt là cơn động kinh toàn bộ. Loại tiến triển này hay gặp ở các trẻ trai.
Điều trị: ACTH, nội tiết tố vỏ thượng thận tỏ ra có hiệu lực đối với cơn động kinh, nhưng không phòng ngừa được chậm phát triển tâm trí. Các thuốc kháng động kinh khác cũng không có hiệu lực chống nguy cơ chậm phát triển tâm trí. Điều trị về sau này tùy thuộc vào loại cơn. Vigabatrin tỏ ra có hiệu lực đối với cơn co thắt của trẻ thơ.
Động kinh giật cơ - mất trương lực:
Triệu chứng: Định nghĩa theo tên gọi, bệnh cảnh này bao gồm nhiều loại cơn khác nhau như các cơn vào đêm khuya kèm theo mất trương lực đột ngột làm cho trẻ bị ngã, các cơn giật cơ và các cơn vắng ý thức không điển hình, khác hẳn các cơn vắng ý thức kinh điển vì xuất hiện đồng thời các động tác giật cơ. Động kinh toàn bộ kèm theo cũng khá phổ biến. Trên điện não đồ có các biến đổi đặc trưng dưới dạng các phóng lực nhọn - sóng lan tỏa xen lẫn với các tần số thường là 1 - 3 Hz, cho nên trước kia đã được mô tả là động kinh cơn nhỏ.
Nguyên nhân: ở đây cũng thấy các sự kiện như đối với cơn co thắt của trẻ thơ.
Tiến triển: Các cơn thường khởi phát trước khi trẻ lên 5 tuổi và phần lớn thấy ở trẻ trai. Các cơn này thường rất khó chữa trị và điều đó, cùng với nguy cơ chậm phát triển tâm trí, khiến cho loại động kinh này là một thể trầm trọng nhất.
Điều trị: Điều trị thường khó và hiếm khi hoàn toàn hết cơn, mặc dù thử mọi cách điều trị nghiêm túc. Đối với loại động kinh này có thể phải cần phối hợp nhiều thuốc kháng động kinh khác nhau, thường là 2 - 3 loại thuốc. Người ta chọn các thuốc điều trị có hiệu lực nhất là acid valproic, clonazepam, carbamazepin và phenytoin.
Động kinh cơn nhỏ dày cơn:
Triệu chứng: Biểu hiện thường là các cơn vắng ý thức kinh điển, giai đoạn vắng ngắn, xảy ra không có gì báo trước, và kết thúc đột ngột, ý thức bình thường được phục hồi ngay.
Các cơn hay xảy ra thành đợt tập trung và tần số xảy ra nhiều cơn mỗi ngày không phải là không phổ biến. Để cho trẻ thở tăng lên trong vài phút thường có thể thúc đẩy cơn xuất hiện. Các cơn thường có một kiểu điện não đồ kinh điển là các phóng lực nhọn 3 Hz. Phần lớn các cơn vắng ý thức chỉ kéo dài trong vài giây hoặc ngắn hơn. Có thể gặp các cơn kéo dài 15 - 20 giây và đôi khi các cơn có kèm theo mất trương lực cơ, nháy mắt, động tác mắt đưa nhanh hoặc các tic ở mặt.
Nguyên nhân: Loại động kinh này là một ví dụ kinh điển của động kinh toàn bộ, nguyên phát, di truyền nghĩa là người ta không thể phát hiện hoặc chứng tỏ là có nguyên nhân cấu trúc giải phẫu ở não để giải thích căn bệnh. Sự phát triển tâm lý - trí tuệ của các trẻ này thường bình thường. Thể vắng ý thức phổ biến nhất ở các trẻ gái.
Tiến triển: Tiến triển thường lành tính nhưng cần điều trị tốt để tránh phát triển các cơn động kinh toàn bộ, có thể xảy ra đối với khoảng 50% các người bệnh này. Động kinh cơn nhỏ, dày cơn thường khởi phát ở lứa tuổi trẻ em, nhưng cũng có thể xảy ra muộn hơn. Thông thường, các cơn này tự thoái biến trong phần lớn các trường hợp vào lúc 20 tuổi.
Điều trị: Điều trị thể bệnh này mang lại kết quả tốt và 90 - 95% các người bệnh được điều trị thuốc thích hợp có thể hoàn toàn hết cơn. Trước kia ethosuximid được khuyến cáo dùng điều trị đầu tiên. Hiện nay, người ta thường dùng acid valproic nhiều hơn đối với các người bệnh này. Các thuốc đều cùng có hiệu lực đối với loại động kinh này, nhưng chỉ acid valproic có khả năng bảo vệ chống nguy cơ xảy ra cơn toàn bộ.
Động kinh thùy đỉnh:
Triệu chứng: Loại cơn này có đăc điểm là các cơn động kinh cục bộ với các triệu chứng miệng - hầu, người bệnh phát ra âm thanh bằng miệng, các âm dị kỳ kiểu như đang cố nuốt, nghiến răng, khó nuốt, cảm giác bị bóp cổ hoặc các triệu chứng cảm giác từ hầu họng. Thường cũng có các triệu chứng đặc biệt của giật cơ đột ngột trước hết ở đầu và chi trên rồi qua giai đoạn vài tháng hoặc vài năm sẽ có xu hướng phát triển thành nhiều cơn động kinh toàn bộ. Do đó người bệnh hay có cơn động kinh vào buổi sáng có thể khả nghi mắc loại động kinh này kể cả khi họ không có biểu hiện giật bó cơ đột ngột.
Hơn nữa, các người bệnh này có thể có các giai đoạn ngắn vắng ý thức, kèm theo mất trương lực cơ làm cho họ bị ngã. Đó là cơn động kinh mất trương lực. Uống rượu hoặc các thuốc an thần thường có thể gây ra cơn động kinh. Trên điện não đồ thấy có các phóng lực nhiều nhọn - sóng đồng thì toàn bộ.
Nguyên nhân: Đây là thể động kinh toàn bộ nguyên phát, di truyền và nguyên nhân di truyền đã được xác định rõ. Trừ các trường hợp động kinh khác trong gia đình, các người họ hàng thường có các biến đổi điện não đồ đặc trưng dù cho họ không có cơn động kinh lâm sàng nào.
Tiến triển: Tiến triển của thể động kinh này lành tính với những cơn thường khởi phát trong tuổi thiếu niên, nhưng vẫn phải điều trị trong nhiều năm, mặc dầu phần lớn người bệnh thấy cơn tự thoái biến theo tuổi. Tuy nhiên đối với một số người bệnh, thấy có liên quan đến sự phát triển các vấn đề tâm bệnh.
Điều trị: Loại động kinh này thường dễ điều trị và thuốc được lựa chọn là acid valproic. Đối với một vài trường hợp hiếm, cần sử dụng phenobarbital. Cũng cần hạn chế người bệnh dùng rượu và các thuốc an thần.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
