ĐẠI CƯƠNG
ĐTĐ là bệnh nội tiết – chuyển hóa hay gặp nhất và là bệnh có tỷ lệ phát triển nhanh. Loét bàn chân là biến chứng thường gặp(5-10%) và xuất hiện sớm ở bệnh nhân ĐTĐ. Đó là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại biên- do giảm nhận cảm và rối loạn thần kinh tự động và thiếu máu – do xơ vữa của các mạch máu của chân. Nhiễm khuẩn thường kèm theo loét gây ra hoại tử mô rộng làm cho tình trạng loét càng nặng hơn. Nếu không được sử lý sớm và đúng đắn sẽ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng lan rộng, nhiễm trùng huyết, nhiễm độc toàn thân, phải cắt cụt bàn chân, cẳng chân…
Quá trình viêm loét bàn chân được phân chia thành 6 độ (theo Wagner 1987):
Độ 0: không có tổn thương hở nhưng có thể có biến dạng xương hoặc dày sừng bàn chân.
Độ 1: loét nông, không thâm nhiễm các mô sâu. - Độ 2: loét sâu, lan đến gân, xương hoặc khớp.
Độ 3: viêm gân, xương, áp xe hoặc viêm mô tế bào sâu.
Độ 4 : hoại tử một ngón hoặc phần trước bàn chân, thường phối hợp nhiễm khuẩn bàn chân.
Độ 5: hoại tử rộng bàn chân, phối hợp với tổn thương hoại tử và nhiễm khuẩn mô mềm Đặc điểm nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ là hay lan vào các mô sâu bàn chân gây hoại tử rộng.
Đối với loét bàn chân độ 0- 2 có thể chỉ cần cắt lọc, làm sạch ổ loét và đắp gạc tẩm nước muối đẳng trương. Nhưng khi ổ loét ở độ 3 trở lên thì cần can thiệp ngoại khoa bằng tiểu phẫu rạch rộng, cắt lọc lấy bỏ tổ chức hoại tử, rửa sạch và dẫn lưu vết thương.
CHỈ ĐỊNH
Loét bàn chân ở độ 3 hoặc 4 : viêm gân, xương ,áp xe ,viêm mô tế bào sâu hoặc hoại tử một hay nhiều ngón chân và phần trước bàn chân. Phạm vi tổn thương viêm và hoại tử khu trú ở các ngón chân hoặc ở tương ứng ô mô cái và ngón út phần gan chân hay mu chân.
Loét bàn chân độ 3 hoặc 4 khu trú ở gan chân hay mu chân, phạm vi tổn thương nhỏ hơn ¼ bàn chân.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các bệnh lý về tim mạch, toàn trạng không đảm bảo cho tiến hành thủ thuật.
Rối loạn đông máu.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
1 Bác sỹ phẫu thuật.
1 Bác sỹ phụ.
1 điều dưỡng dụng cụ.
Phương tiện
Bộ dụng cụ tiểu phẫu.
Dao điện.
Dây ga rô cao su.
Bơm tiêm vô khuẩn 5 ml hoặc 10 ml.
Thuốc gây tê: Lidocain 1% 5- 20 ml.
Bộ hộp thuốc chống sốc phản vệ.
Nước ô xy già, betadin, nước muối đẳng trương.
Người bệnh
Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
Làm các xét nghiệm cơ bản.
Kháng sinh 2 dòng phối hợp.
Người bệnh phải được kiểm soát tốt đường huyết (< 10 mmol/l) bằng Insulin.
Nước tiểu không có ceton
Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ giấy tờ ghi chép theo mẫu của Bộ Y tế.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế người bệnh
Người bệnh nằm ngửa.
Cẳng chân bên bệnh được cố định vào bàn mổ, bàn chân để ra ngoài bàn mổ.
Vị trí phẫu thuật viên và phụ
Phẫu thuật viên đứng đối diện với chân bệnh, người phụ đứng đối diện chân còn lại.
Thực hiện kỹ thuật
Sát trùng bàn chân bằng Betadin, sau đó bằng cồn trắng 70 độ.
Ga rô động mạch phía trên cổ chân.
Vô cảm bằng tiêm dưới da Lidocain1% ở gốc các ngón chân từ 1-4 ml mỗi ngón.
Đường rạch qua vết loét ở phía gan chân hay mu chân dọc theo hướng của chi, thông thường ở cạnh trong hay ngoài của gan chân tương ứng với khe của ngón 1và 2 hoặc khe ngón 4 và 5.
Mở rộng vết rạch về hai phía. Kiểm tra máu chảy và tiến hành cầm máu.
Dùng pince phẫu tích tách rộng vết mổ, người phụ dùng van nhỏ banh rộng vết mổ. Dùng kéo phẫu thuật cắt lọc sạch tổ chức viêm hoại tử của da, cân ngón chân, cân gan chân, gân gấp hay duỗi ngón chân, dây chằng, mảnh xương viêm và các tổ chức viêm hoại tử khác.
Rửa sạch bằng nước ô xy già, dung dịch Betadin pha loãng, sau cùng là nước muối NaCl đẳng trương.
Nới tháo ga rô để kiểm tra máu chảy và cầm máu bằng dao điện hay chỉ khâu.
Nhét và đắp gạc tẩm nước muối đẳng trương và kháng sinh.
Băng ép vùng mổ bằng băng thun.
CÁC TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Choáng, shock
Có thể do phản ứng với Lidocain hay người bệnh hoảng sợ và lo lắng quá mức.
Xử trí: theo phác đồ chống shock nếu shock. Động viên, giải thích cho người bệnh nếu người bệnh hoảng sợ và lo lắng quá mức.
Chảy máu vết mổ
Băng ép vết mổ bằng băng thun, nếu không đỡ thì mở vết mổ đặt nhét thêm gạc và băng ép bằng băng thun.
ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT
Kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ,chống viêm, giảm đau.
Thay băng hàng ngày để kiểm tra vết thương, dịch viêm…
Kiểm soát tốt đường huyết bằng insulin.
Điều trị tích cực các bệnh kèm theo.
Nâng cao thể trạng: truyền máu, đạm và các chất dinh dưỡng khác.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
