I. Định nghĩa
Theo JNC VII tăng huyết áp được chia làm 3 giai đoạn: tiền tăng huyết áp (prehypertension), giai đoạn 1, giai đoạn 2 (bảng 1). Thuật ngữ "tăng huyết áp ác tính", "tăng huyết áp tăng tốc" (accelerated hypertension) không còn được dùng nữa.
Thuật ngữ này đã được dùng mô tả tăng huyết nặng kèm theo tổn thương võng mạc và tương đương với giai đoạn III, IV theo phân loại của Keith-Wagener-Barker. Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương võng mạc được dùng để phân loại trong tiêu chuẩn Keith-Wagener-Barker không liên quan đến mức độ nặng của tăng huyết áp và dự hậu.
Cơn tăng huyết áp được định nghĩ là tăng huyết áp nặng. Mặc dù một số tác giả đề nghị lấy giá trị ngưỡng huyết áp tâm trương 120 mmHg để định nghĩ tăng huyết áp, nhưng người ta vẫn thích đánh giá tăng huyết áp cấp tuỳ từng trường hợp và có xem xét hậu quả cuả tăng huyết áp lên các tạng chức năng.
Ví dụ: tăng huyết áp tâm trương cấp tính có thể gây tổn thương đáng kể trên bệnh nhân trước đó có huyết áp bình thường. Trong khi đó huyết áp tâm trương tăng 130mmHg vẫn có thể dung nạp tốt trên bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp không kiểm soát. Một cách tiếp cận lâm sàng cổ điển và hữu dụng đã được dùng để phân loại cơn tăng huyết áp thành cơn tăng huyết áp cấp cứu, cơn tăng huyết áp khẩn trương.
Tăng huyết áp cấp cứu: có đặc tính huyết áp tăng nghiêm trọng và kèm theo có tổn thương cơ quan đích. Tăng huyết áp cấp cứu đòi hỏi phải kiểm soát huyết áp ngay lập tức trong vòng 1- 2 giờ để tránh tổn thương thêm các cơ quan.
Điều này thường đòi hỏi cần dùng thuốc đường tĩnh mạch và có biện pháp theo dõi huyết động xâm nhập (đo huyết áp động mạch xâm nhập) tại khoa ICU. Các tạng chính dễ bị tổn thương cấp do tăng huyết áp nghiêm trọng bao gồm hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch, thận
Giá trị tuyệt đối của con số huyết áp và thời gian tăng huyết áp là các yếu tố quyết định hình thành cơn tăng huyết áp cấp cứu. Tuy nhiên tổn thương cơ quan đích có thể xảy ra ở nhiều mức độ tăng huyết áp khác nhau. Vì vậy người ta định nghĩa tăng huyết áp cấp cứu dựa trên có bằng chứng tổn thương tạng đích hay không hơn là dựa vào giá trị huyết áp tâm thu, tâm trương.
Thêm vào đó những bệnh nhân tăng huyết áp cấp cứu ngoài việc cần điều trị ngay lập tức còn cần chẩn đoán tìm nguyên nhân gây tăng huyết áp. Tuỳ theo dân số người ta nhận thấy có khoảng 20% - 50% bệnh nhân tăng huyết áp cấp cứu có nguyên nhân thứ phát gây tăng huyết áp.
Tăng huyết áp khẩn trương: Tăng huyết áp đáng kể và không có bằng chứng tổn thương tạng đích. Với tăng huyết áp khẩn trương có thể hạ huyết áp từ từ trong 24- 48 giờ. Điều này có nghiã có thể dùng thuốc hạ áp đường uống và không đòi hỏi phải theo dõi huyết động xâm nhập tại ICU. Tăng huyết áp khẩn trương có thể đi kèm theo rối loạn chức năng các tạng mạn tính như cơn đau thắt ngực ổn định, suy thận mạn, hoặc tai biến mạch máu não cũ.
II. Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh cuả cơ tăng huyết áp vẫn chưa được hiểu một cách đầy đủ. Tình huống thúc đẩy cơn tăng huyết áp bao gồm bỏ thuốc điều trị tăng huyết áp, do đau, cũng như do một số hội chứng lâm sàng khác.
Huyết áp được tạo ra từ các thành phần: cung lượng tim và kháng lực mạch máu hệ thống (BP = CO x SVR). Trong cơn tăng huyết áp, ban đầu huyết áp tăng lên thường là do tng sức cản mạch máu hệ thống ngoại vi. Tăng kháng lực mạch máu ngoaị vi được cho là do yếu tố thể dịch gây co mạch.
Với tăng huyết áp, stress cơ học tác động lên thành động mạch làm tổn thương lớp tế bào nội mạch, hoại tử, xơ hoá thành động mạch. Tổn thương mạch máu dẫn đến mất cơ chế tự điều chỉnh, gây thiếu máu và tổn thương tạng đích, điều này gây phóng thích nhiều chất co mạch hơn nữa tạo nên vòng xoắn bệnh lý.
III. Tiếp cận điều trị
Điều trị cơn tăng huyết áp thường có những sai lầm do thiếu hiểu rõ về bệnh lý nền, và không rõ điểm kết thúc điều trị. Những sai lầm thường gặp là điều trị huyết áp dựa trên "con số" mà không đánh giá có tổn thương tạng đích trên từng bệnh nhân riêng biệt và lạm dụng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch dẫn đến hạ huyết áp. Cách tiếp cận có phương pháp giúp điều trị có hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân. Nên trả lời 3 câu hỏi sau để làm định hướng cho điều trị cơn tăng huyết áp:
1. Có cần hạ huyết áp khẩn cấp không?
2. Hạ huyết áp xuống bao nhiêu là đủ?
3. Dùng thuốc nào để hạ huyết áp?
Có cần hạ huyết áp khẩn cấp không?
Chìa khoá cho việc xem xét có nên hạ huyết áp ngay lập tức hay không là dựa vào có hay không có tổn thương tạng đích. Như đã đề cập ở trên, bệnh nhân tăng huyết áp cấp cứu nếu có bằng chứng tổn thương tạng đích và đòi hỏi hạ huyết áp ngay lập tức. Ngược lại, bệnh nhân tăng huyết áp khẩn trương và không có bằng chứng tổn thương tạng đích cấp tính thì không đòi hỏi phải hạ huyết áp ngay lập tức bất chấp giá trị tuyệt đối của số đo huyết áp. Đánh giá lâm sàng một cách hệ thống có thể quyết định có hay không tổn thương tạng đích cấp.
Khai thác bệnh sử nên hỏi về chẩn đoán tăng huyết áp trước đó, tiền sử dùng thuốc hạ áp, dấu hiệu và triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh, thị giác, tim mạch, hoặc thận. Khám lâm sàng nên xác chẩn lại sinh hiệu của bệnh nhân, rất quan trọng cần phải đo huyết áp cả 2 chi trên. Nên kiểm tra mạch cả 2 chi trên bởi vì nếu có chênh lệch huyết áp, mạch 2 chi trên có thể có bóc tách động mạch chủ.
Thêm vào đó nên khám tổng quát về thần kinh, tim, phổi để tìm các dấu hiệu tổn thương tạng đích như thay đổi tri giác, khiếm khuyết thần kinh khu trú mới xuất hiện, hoặc phù phổi do tim. Soi đáy mắt nên bổ sung vào khám lâm sàng. Dấu hiệu phù gai thị cấp, hay xuất huyết võng mạc mới sẽ là bằng chứng cho thấy có tổn thương tạng đích.
Bộ xét nghiệm đơn giản có thể đánh giá có tổn thương tạng đích. Bất thường nồng độ ure trong máu (BUN) hoặc Creatinine huyết tương, hoặc bất thường tổng phân tích nước tiểu (cặn hồng cầu) gợi ý liên quan đến thận. Đo điện tim để loại trừ thiếu máu cơ tim đang hoạt động và chụp Xquang phổi tìm dấu hiệu phù phổi hoặc bệnh lý động mạch chủ có thể giúp đánh giá hệ thống tim-phổi. Những xét nghiệm khác như CT-scanner đầu có thể chỉ định cho bệnh nhân có dấu thần kinh.
Sơ đồ đánh giá tăng huyết áp cấp cứu. Đánh giá một cách hệ thống tìm tổn thương tạng đích theo sơ đồ này. Nếu câu trả lời là CÓ, bệnh nhân có tăng huyết áp cấp cứu và cần hạ áp khẩn cấp. Nếu câu trả lời là KHÔNG, bệnh nhân không có tăng huyết áp cấp cứu và chỉ cần hạ áp từ từ.
Nếu trên lâm sàng có bàng chứng tổn thương tạng đích, cần hạ huyết áp bệnh nhân khẩn cấp. Tuy nhiên nếu không có bằng chứng như vậy thì huyết áp bệnh nhân không cần phải hạ ngay lập tức. Nhưng bệnh nhân tăng huyết áp khẩn trương có thể hạ huyết áp xuống từ từ trong vòng 24 - 48 giờ bằng thuốc uống.
Trong một số trường hợp rất khó xác định tổn thương tạng là cấp hay mạn. Ví dụ bệnh cảnh lâm sàng: bệnh nhân có tăng huyết áp và tăng creatinine. Với những bệnh nhân như vậy những hồ sơ cữ sẽ hữu ích giúp chẩn đoán suy chức năng tạng cấp hay mạn. Trong những trường hợp lập lờ, tốt nhất là điều trị như trường hợp có tổn thương cấp tạng đích.
Huyết áp nên hạ xuống đến bao nhiêu?
Một khi đã quyết định hạ huyết áp bệnh nhân khẩn cấp, bước kế tiếp là cần xác định số huyết áp mục tiêu điều trị. Mục tiêu của điều trị tăng huyết áp cấp cứu là hạ huyết áp xuống tới mức mà tại điểm đó có thể ngăn tổn thương tạng đích và đồng thời tránh được tai biến do điều trị hạ áp đột ngột gây giảm tưới máu. Để thực hiện được mục tiêu này cần hiểu rõ cơ chế tự điều hòa dòng máu đến các tạng khác nhau ở bệnh nhân huyết áp bình thường và cao huyết áp mạn tính.
Giường mạch máu ở các tạng như não, thận có khả năng tự điều chỉnh để duy trì dòng máu hằng định thông qua khoảng huyết áp trung bình. Trong điều kiện bình thường cơ chế tự điều chỉnh ở não sẽ giữ dòng máu hằng định giữa khoảng huyết áp trung bình từ 60 đến 150 mmHg. Khi huyết áp động mạch trung bình giảm động mạch não sẽ dãn ra và khi huyết áp tăng chúng sẽ co lại để giữ dòng máu lên não hằng định.
Khi huyết áp rơi xuống dưới giới hạn dưới của cơ chế tự điều chỉnh, giảm tưới máu sẽ xảy ra gây thiếu máu não. Nếu huyết áp vượt quá giới hạn trên của cơ chế tự đều chỉnh, tổn thương tạng đích do tăng huyết áp sẽ xảy ra (bệnh lý não do tăng huyết áp).
Nhiều nghiên cứu trên người và mô hình động vật cho thấy tăng huyết áp mạn tính sẽ làm hệ tuần hoàn động mạch thay đổi cấu trúc,chức năng bù trừ.
Bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính sẽ dung nạp cao hơn với tăng huyết áp, bởi vì đường cong của cơ chế tự điều chỉnh dịch qua phải. Điều này giải thích tại sao nhiều bệnh nhân có tăng huyết áp nghiêm trọng mà không có bằng chứng tổn thương tạng đích.
Tuy nhiên nếu giảm huyết áp quá nhanh về gía trị bình thường có thể là quá mức với bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính. Điều này giải thích hiện tượng thiếu máu các tạng quan trọng và xuất hiện suy thận, thiếu máu não khi hạ huyết áp quá nhanh, quá nhiều.
Do vậy mục tiêu điều trị tăng huyết áp cấp cứu nên hạ huyết áp động mạch trung bình từ 15 - 25% trong khoảng thời gian vài phút đến vài giờ tùy tình huống lâm sàng. Hạ huyết áp tới mức bình thường có thể được cho phép trong một số trường hợp đặc biệt như là: bóc tách động mạch chủ, tăng huyết áp hậu phẫu cấp cứu ở bệnh nhân trước đó có huyết áp bình thường. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp khẩn trương, không khuyến cáo hạ huyết áp khẩn cấp, thay vào đó hạ huyết áp từ từ trong vòng 24 - 48 giờ.
Xem thêm: Nhận diện tăng huyết áp cấp cứu
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
