Hẹp van động mạch chủ

ĐỊNH NGHĨA

Hẹp van động mạch chủ (HC) là sự tắc nghẽn đường ra từ tâm thất trái đến động mạch chủ ở vị trí tại van động mạch chủ.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân hay gặp nhất của HC là bẩm sinh, thấp tim, và calci bệnh thoái hỏa van). HC calci hóa xuất hiện ở các bệnh nhân tuổi từ 35 trở lên là kết quả của sự calci hóa van bệnh lý do bấm sinh, thấp tim hay van bình thường. Nguyên nhân hiếm gặp hơn là do cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tăng lipid máu, bệnh Paget của xương, lupus ban đỏ hệ thống...

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

Khó thở khi gắng sức, khó thở ở tư thế nằm và khó thở kịch phát về đêm và phù phổi cấp là hậu quả của các mức độ tăng áp tĩnh mạch phổi khác nhau.

Bệnh nhân thường có cơn đau thắt ngực. Đây có thể là triệu chứng đầu tiên. Ngất do giảm tưới máu não hay do rối loạn nhịp như rung nhĩ, block nhĩ thất.

Khoảng 5% số bệnh nhân HC bị đột tử, thường gặp ở người bị HC nặng. Hay gặp dị dạng động tĩnh mạch hệ thống tiêu hóa, do vậy bệnh nhân HC hay bị xuất huyết tiêu hóa và thiếu máu.

Khám thực thể:

Triệu chứng phụ thuộc vào mức độ hẹp chủ, thể tích nhát bóp, chức năng thất trái, độ cứng và calci hóa của van.

Tiếng thổi tâm thu ở 0 van động mạch chủ, thường kèm theo rung miu. Đặc trưng bởi tiếng thổi tống máu, giữa tâm thu. Đôi khi có kèm theo tiếng thổi đầu tâm trương nhẹ do hở van động mạch chủ nhẹ.

Có rung miu ở động mạch cảnh (Thrill động mạch).

Những người > 60 tuổi có các triệu chứng không điển hình như người trẻ. Khoảng 20% có tăng huyết áp mức độ vừa đến nặng kèm theo. Tương tự như vậy, khoảng 20% bệnh nhân có biểu hiện đầu tiên của bệnh là suy tim sung huyết. Tỷ lệ nam/nữ là 2/1.

Cận lâm sàng

Chụp X-quang tim phổi

Kích thước bóng tim thường nằm trong giới hạn bình thường. Một số bệnh nhân có giãn động mạch chủ lên sau hẹp. Vôi hóa van động mạch chủ có thể nhìn thấy trên phim nghiêng. Khi bệnh nhân có suy tim, kích thước bóng tim tăng lên do giãn thất trái và nhĩ trái, trường phổi mờ do ứ máu ở tĩnh mạch phổi, phù phổi, thất phải và nhĩ phải có thể giãn.

Điện tim đồ (ĐTĐ)

Điện tâm đồ của bệnh nhân bị HC nặng có biểu hiện phì đại thất trái có hoặc không có biến đổi thứ phát đoạn ST-T đi kèm.

Siêu âm Doppỉer tim

Là thăm dò quan trọng nhất giúp chẩn đoán xác định, phân loại và tiên lượng bệnh. Đánh giá được diện tích van, chênh áp qua van, các biến đổi về cấu trúc và chức năng của tim.

HC nhẹ khi diện tích van > 1,5 cm²

HC vừa khi diện tích van 1-1,5 cm²

HC khít khi diện tích van < 1 cm²

Thông tim/chụp mạch

Là thăm dò chảy máu giúp khẳng định mức độ hẹp của van cũng như chức năng tim và hệ thống động mạch vành.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt hẹp van động mạch chủ với hẹp trên van và dưới van chủ yếu dựa vào siêu âm tim.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị ngoại khoa là chủ yếu. Điều trị nội khoa chỉ giúp làm giảm triệu chứng.

Điều trị cụ thể

Điều trị nội khoa

Tất cả các bệnh nhân HC đều cần sử dụng kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khi thực hiện bất kỳ thủ thuật gây chảy máu nào. Các bệnh nhân có tiền sử thấp tim cần tiêm kháng sinh định kỳ phòng tái phát thấp tim. Bệnh nhân bị HC nhẹ có the sinh hoạt gần như bình thường, nhưng bệnh nhân bị hẹp chủ vừa đến nặng cần tránh gắng sức. Nếu bệnh nhân bị rung nhĩ thì cần chuyển về nhịp xoang một cách nhanh chóng.

Điều tri ngoại khoa

Phẫu thuật chỉ định cho những bệnh nhân HC nặng có triệu chứng. Những bệnh nhân trẻ tuổi van còn mềm và di động thì có thể chỉ định nong van động mạch chủ bằng bóng qua da ở những trung tâm có nhiều kinh nghiệm nhằm trì hoãn phẫu thuật thay van. Nong van động mạch chủ bằng bóng qua da cũng được chỉ định cho những bệnh nhân HC lớn tuổi có nguy cơ cao trong một số tình huống cấp cứu. Thay van động mạch chủ qua da gần đây bắt đầu được áp dụng cho các bệnh nhân bị HC nặng có nguy cơ tử vong cao trong phẫu thuật hay không thể phẫu thuật được. Kết quả ban đầu trên hơn 10.000 bệnh nhân rất khả quan.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

HC là bệnh tiến triển với mức độ nặng của bệnh tăng dần qua thời gian. Các yếu tố để kiếm soát sự tiến triển vẫn chưa rõ. 8% bệnh nhân bị HC nhẹ có khả năng tiến triển thảnh HC nặng trong vòng 10 năm và 22% trong vòng 20 năm.

HC nặng ở người lớn có thể gây tử vong, đặc biệt là những người đã có triệu chứng có tiên lượng kém hơn bất kỳ một dạng bệnh ác tính nào. Tỷ lệ tử vong trong 3 năm khoảng 36-52%, 5 năm khoảng 52-80%, và 10 năm khoảng 80-90%, thời gian sống sót trung bình sau khi có triệu chứng khoảng 2-3 năm. Hầu hết các bệnh nhân HC có triệu chứng suy tim bị tử vong trong vòng 1-2 năm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006-2010.

Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học 1991.

Thấp tim và bệnh tim do thấp. Nhà xuất bản Y học 2002.

Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. ACC/AHA 2008 Guideline update on Valvular Heart Disease: PocusCƠ Update on Iníective Endocarditis: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Porce on Practice Guidelines. Journaỉ of the American Coỉỉege of Cardiology. August 2008;52:676-85.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP