Hội chứng vành cấp không ST chênh lên (ESC 2020)

I. ĐỊNH NGHĨA VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM:

- Nhồi máu cơ tim cấp (AMI) được định nghĩa là hoại tử tế bào cơ tim với bệnh cảnh lâm sàng có thiếu máu cục bộ cơ tim cấp. Kết hợp các tiêu chuẩn được cần để chẩn đoán AMI, cụ thể là phát hiện tăng và / hoặc giảm của dấu ấn sinh học tim, tốt nhất là troponin tim có độ nhạy cao (hs-cTn) T hoặc I, với ít nhất một giá trị trên phân vị thứ 99 của giới hạn tham chiếu trên và kèm với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

(1) Các triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim.

(2) Thay đổi ECG do thiếu máu cục bộ mới.

(3) Phát triển của sóng Q bệnh lý trên ECG.

(4) Bằng chứng hình ảnh về việc tổn thương cơ tim hoặc chuyển động vùng bất thường mới kéo dài với nguyên nhân thiếu máu cục bộ.

(5) Huyết khối nội mạch được phát hiện trên chụp mạch vành hoặc khám nghiệm tử thi.

II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

- Khó chịu ở ngực cấp (acute chest discomfort) trong hội chứng mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên (NSTE-ACS) có thể có biểu hiện sau:

o Khó chịu ở ngực kéo dài (> 20 phút) khi nghỉ ngơi.

o Đau thắt ngực mới khởi phát (de novo) (<3 tháng) (CCS loại II hoặc III )

o Tình trạng mất ổn định gần đây khi có đau thắt ngực ổn định trước đó với ít nhất CCS III (đau thắt ngực tăng dần).

o Đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim (MI).

- Khó chịu ở ngực điển hình được đặc trưng bởi cảm giác đau sau xương ức, bóp nghẹt hoặc đè nặng ('đau thắt ngực') lan ra cánh tay trái, cả hai cánh tay, cánh tay phải, cổ hoặc cằm, có thể không liên tục (thường kéo dài vài phút) hoặc dai dẳng. Các triệu chứng khác như đổ mồ hôi, buồn nôn đau thượng vị, khó thở và ngất hoặc có có thể xuất hiện triệu chứng không điển hình bao gồm chỉ đau thượng vị đơn độc, các triệu chứng như khó tiêu hoặc chỉ khó thở hay mệt mỏi.

- Các triệu chứng không điển hình thường thấy ở bệnh nhân lớn tuổi, phụ nữ và ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh thận mạn, hoặc sa sút trí tuệ.

- Sự tăng lên của các triệu chứng do gắng sức và giảm đi khi nghỉ ngơi hay sau khi dùng nitrat, làm tăng khả năng đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim. Tầm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch như : tuổi cao, giới tính nam, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch (CAD), đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn chức năng thận, biểu hiện CAD trước đó và bệnh động mạch cảnh hoặc động mạch ngoại biên làm tăng khả năng NSTE-ACS. Các tình trạng có thể trầm trọng hơn hoặc thúc đẩy NSTE-ACS bao gồm thiếu máu, nhiễm trùng, viêm, sốt, cơn tăng huyết áp, tức giận, cảm xúc căng thẳng và rối loạn chuyển hóa hoặc nội tiết (đặc biệt là tuyến giáp).

Thăm khám

- Thăm khám thực thể thường không có bất thường ở bệnh nhân nghi ngờ NSTE-ACS.Dấu hiệu suy tim hoặc không ổn định huyết động hay điện tim là cần chẩn đoán và điều trị nhanh chóng. Nghe tim có thể phát hiện ra tiếng thổi tâm thu hở van hai lá do thiếu máu cục bộ cơ tim có liên quan đến tiên lượng xấu hoặc hẹp van động mạch chủ [giả hội chứng mạch vành cấp tính (ACS)].Hiếm khi, một tiếng thổi tâm thu có thể chỉ ra biến chứng cơ học (ví dụ vỡ cơ nhú hoặc thủng vách liên thất) bán cấp.

-Khám thực thể có thể xác định các dấu hiệu của các nguyên nhân không phải mạch vành do đau ngực (ví dụ: thuyên tắc phổi, hội chứng động mạch chủ cấp, viêm cơ tim, hẹp động mạch chủ) hoặc các bệnh lý ngoài tim (ví dụ: tràn khí màng phổi, viêm phổi, hoặc các bệnh về cơ xương khớp). Theo các biểu hiện lâm sàng trên rối loạn triệu chứng đường tiêu hóa (ví dụ như trào ngược dạ dày thực quản, co thắt thực quản, viêm thực quản, loét dạ dày, viêm túi mật, hoặc viêm tụy) cũng có thể được xem xét là chẩn đoán phân biệt. Xanh xao, đổ mồ hôi hoặc run chi có thể gợi ý đến các tình trạng như thiếu máu và nhiễm độc giáp.

III. ĐIỆN TÂM ĐỒ:

- Điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo khi nghỉ là công cụ chẩn đoán đầu tiên trong đánh giá của bệnh nhân nghi ngờ ACS . ECG được khuyến cáo thực hiện trong vòng 10 phút kể từ khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu hoặc lý tưởng nhất là lần đầu tiên tiếp xúc với các dịch vụ y tế khẩn cấp trong bối cảnh trước khi nhập viện Mặc dù điện tâm đồ trong bệnh cảnh NSTE -ACS có thể bình thường ở hơn 30%.Các bất thường đặc trưng bao gồm đoạn ST chênh xuống, đoạn ST chênh lên thoáng qua, và thay đổi sóng T ,nếu các chuyển đạo tiêu chuẩn không kết luận được mà bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim vẫn đang diễn ra, cần xem xét đến: tắc động mạch mũ trái có thể là phát hiện ở V7-V9 hoặc nhồi máu thất phải chỉ ở V3R và V4R. Ở những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý, việc phát hiện đoạn ST chênh lên liên tục là STEMI, bắt buộc tái tưới máu ngay lập tức.

- Ở bệnh nhân với block nhánh trái (LBBB), tiêu chuẩn ECG cụ thể (Tiêu chuẩn của Sgarbossa) có thể giúp phát hiện để thực hiện chụp mạch vành ngay lập tức. Bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao thiếu máu cục bộ cơ tim cấp đang diễn ra và kèm LBBB cần được quản lý theo cách tương tự như bệnh nhân STEMI, bất kể LBBB đã được biết trước hay chưa. Ngược lại, bệnh nhân huyết động ổn định có biểu hiện đau ngực và LBBB chỉ gợi ý nguy cơ NMCT cao hơn so với bệnh nhân không có LBBB. Do đó, cần có kết quả của hs-cTn T / I để đưa ra quyết định liên quan đến chụp mạch vành khẩn.

- Ở những bệnh nhân có block nhánh phải (RBBB) và ST chênh lên là dấu hiệu của STEMI trong khi đoạn ST chênh xuống ở chuyển đạo I, aVL, và V5-6 là chỉ định của NSTE-ACS. Ở bệnh nhân đặt máy tạo nhịp tại thất, điện tâm đồ thường không giúp ích cho việc chẩn đoán NSTE-ACS.