NGUYÊN NHÂN
Các nguyên nhân hay gặp gồm: Lao, chấn thương, liên quan thủ thuật - phẫu thuật tim,hội chứng ure máu cao, bệnh ác tính hoặc di căn màng tim.
Các nguyên nhân ít gặp hơn như: Bệnh hệ thống (Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì), sau nhồi máu cơ tim, tia xạ, lóc tách động mạch chủ, nhiễm trùng, suy giáp.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Diễn biến lâm sàng tùy thuộc tốc độ, mức độ tràn dịch cũng như giai đoạn bệnh.
Triệu chứng cơ năng
Đau ngực: Đau ngực kiểu màng ngoài tim, hoặc có thể đau ngực kiểu tức nặng do căng giãn màng ngoài tim.
Khó thở: Thường gặp, khó thở khi nằm do dịch màng tim nhiều, khó thở thường gặp ở giai đoạn muộn của bệnh.
Ho: Có thể do chèn ép vào các cấu trúc xung quanh.
Các triệu chứng toàn thân: Có thể gặp tùy theo căn nguyên gây bệnh.
Triệu chứng thực thể
Biểu hiện tràn dịch màng tim
Diện đục của tim tăng : Khi gõ tim có thể thấy diện đục rộng quá mỏm tim đập (đôi khi không sờ thấy) và lan sang cả bờ phải xương ức. Có thể gõ đục và nghe thấy tiếng thổi phế quản ở sau dưới thành ngực trái do chèn ép phế quản thùy dưới trái (dấu hiệu Ewart).
Tiếng tim: Có thể mờ, khó nghe.
Biểu hiện ép tim
Tam chứng Beck : Tụt huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh và tiếng tim mờ.
Mạch nghịch thường:
Huyết áp tâm thu giảm hơn 10 mmHg trong thì hít vào so với thì thở ra do giảm tiền gánh thất trái vì 2 yếu tố sau:(1) Do vách liên thất bị đẩy về phía thất trái trong thì hít vào: Khi hít vào áp lực trong lồng ngực giảm, làm tăng lượng máu trở về tim phải, trong khi đó dịch màng tim làm giảm sự giãn nở của thất trái và thất phải, làm tăng áp lực thất phải và gây đẩy vách liên thất về phía thất trái. (2) Do sự chênh lệch áp lực nhĩ trái và áp lực ở các tĩnh mạch phổi trở về trong thì hít vàO: Ép tim cấp làm hạn chế sự giãn nở của thất trái trong thì tâm trương tăng áp lực nhĩ trái, trong khi áp lực ở hệ tĩnh mạch phổi giảm trong thì hít vàO do các mạch máu phổi giãn ra^ áp lực ở nhi trái cao hơn áp lực ở các tĩnh mạch phổi trở về trong thì hít vào.
Đo dấu hiệu mạch nghịch thường như sau: Bơm phồng băng quấn huyết áp lên trên mức huyết áp tâm thu. Xả dần băng quấn cho đến khi người đo nghe được tiếng Korotkoff trong thì thở ra và thì hít vào, ghi lại giá trị này. Khi HATT trong thì hít vào giảm hơn 10 mmHg thì có mạch nghịch thường.
Dấu hiệu khác: Nhịp tim nhanh, khó thở, thở nhanh nhưng thường nghe phổi trong và kèm theo gan to.
CẬN LÂM SÀNG
Tính chất dịch màng ngoài tim
Phân tích dịch màng tim có thể giúp chẩn đoán viêm màng ngoài tim do các nguyên nhân khác nhau: Virus, vi khuẩn, lao, nấm, amíp, ác tính.
Các xét nghiệm nên được chỉ định theo biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân.
Các xét nghiệm thường quy:
Định lượng protein (phản ứng Rivalta), LDH để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết.
Vi sinh: Nhuộm soi, nuôi cấy, các test độ nhạy cao như PCR lao, GeneXpert.
Tế bào học: Phân tích như công thức máu hoặc ly tâm lấy khối tế bào (cell block).
Các xét nghiệm tìm các nguyên nhân khác nhau:
Viêm màng tim do virus: PCR cho các virus ái tim
Viêm mủ màng tim: Nhuộm Gram, nuôi cấy dịch màng tim tìm vi khuẩn kị khí và ái khí, cấy máu.
Viêm màng tim do lao: AFB đờm và dịch màng ngoài tim, nuôi cấy trong môi trường đặc hiệu.
Viêm màng tim do nấm: Soi tươi tìm vi nấm hoặc nuôi cấy trong môi trường đặc hiệu.
Viêm màng tim do amíp: Dịch nâu socola, nuôi cấy và test huyết thanh dương tính.
Tràn dịch màng tim ác tính: Tế bào học và dấu ấn ung thư (Ví dụ: CEA).
Điện tâm đồ
Siêu âm tim
Cho phép đánh giá có dịch màng tim hay không, số lượng dịch, vị trí, tính chất dịch màng tim và có ép tim trên siêu âm hay không.
Hình ảnh dịch màng tim trên siêu âm: Khoảng trống siêu âm quanh tim. Ước lượng số lượng dịch dựa vào độ dày của khoảng trống âm, dịch màng tim ít nếu khoảng trống âm < 10 mm, trung bình từ 10 - 20 mm, và nhiều nếu ≥ 20 mm.
Vị trí dịch màng ngoài tim: Dịch tự do, hoặc dịch có thể phân bố không đều tập trung nhiều ở một vị trí nhất định.
Tính chất: Đặc trưng của tràn dịch màng ngoài tim lành tính, vô căn là vùng trống âm trong suốt; trong khi ung thư hoặc nhiễm trùng, xuất huyết thường có các thành phần đặc hoặc sợi trên siêu âm (fibrin). Nên đánh giá các đặc điểm của màng ngoài tim, màng ngoài tim thường dày trong các bệnh lý lao hoặc ung thư.
Dấu hiệu chèn ép tim trên siêu âm:
Hình ảnh ép nhĩ phải ở cuối thì tâm trương hoặc ép thất phải ở đầu thì tâm trương.
Chênh lệch dòng chảy qua van 2 lá giữa thì hít vào và thở ra trên 25% gợi ý có ép tim.
Có thể quan sát thấy di động bất thường của vách liên thất lệch sang thất trái trong thì hít vào.
X-quang ngực
Bóng tim to hình quả bầu nậm, hai trường phổi thường sáng.
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác
Chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ thường dùng để tìm kiếm các nguyên nhân trong lồng ngực (như khối u, ung thư...) hoặc đánh giá xâm lấn hay di căn đối với các khối u đã biết từ trước.
XỬ TRÍ
Nguyên tắc xử trí
Chẩn đoán và điều trị theo nguyên nhân.
Khi có ép tim hoặc rối loạn huyết động: Cần chọc hút dẫn lưu dịch màng ngoài tim cấp cứu , ưu tiên chọc hút bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm tim hoặc màn huỳnh quang tăng sáng. Mở màng tim dẫn lưu khi có chảy máu màng tim đang tiến triển hoặc tràn mủ màng tim hoặc không thể chọc hút bằng kim. Chống chỉ định với các thuốc giãn mạch và lợi tiểu.
Nếu chưa xác định được căn nguyên: Cần chọc hút dịch để làm chẩn đoán.
Nếu không có rối loạn huyết động và nguyên nhân tràn dịch được xác định:
Không cần thăm dò thêm, điều trị căn nguyên.
THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng của tràn dịch màng ngoài tim tùy thuộc vào mức độ tràn dịch và nguyên nhân gây bệnh. Tràn dịch màng ngoài tim số lượng vừa đến nhiều thường do vi khuẩn hoặc các khối u. Tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim vô căn thường có tiên lượng tốt với tỷ lệ biến chứng thấp, nhất là tràn dịch số lượng ít đến vừa.
Theo dõi sau khi xuất viện:
Tràn dịch màng ngoài tim số lượng ít thường không cần theo dõi đặc biệt. -Tràn dịch màng ngoài tim vô căn số lượng vừa nên được theo dõi bằng siêu âm tim mỗi 6 tháng.
Tràn dịch màng ngoài tim nhiều: siêu âm tim mỗi 3 - 6 tháng.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
